What is the recommended approach for monitoring and managing hyperthyroidism?

Surveillance de l'hyperthyroïdie

Surveillance biochimique initiale

Pour les patients sous traitement antithyroïdien, surveillez la fonction thyroïdienne toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à l'obtention de l'euthyroïdie, puis tous les 3 à 6 mois une fois stabilisé. 1, 2

• Mesurez la TSH et la T4 libre (FT4) à chaque visite de surveillance pour distinguer l'euthyroïdie du surdosage ou du sous-dosage 1, 3
• Une TSH qui augmente indique un contrôle adéquat de l'hyperthyroïdie et peut nécessiter une réduction de la dose d'antithyroïdiens 4
• Une TSH supprimée persistante (<0,1 mIU/L) avec une FT4 élevée indique un traitement insuffisant 3, 5

Surveillance hématologique sous méthimazole

Obtenez une numération formule sanguine avec différentiel avant tout signe d'infection, particulièrement dans les premiers mois de traitement. 2

• Les patients doivent signaler immédiatement tout mal de gorge, fièvre, éruption cutanée ou malaise général 2
• L'agranulocytose survient rarement mais constitue une urgence médicale nécessitant l'arrêt immédiat du médicament 2
• Surveillez le temps de prothrombine (TP/INR) avant toute intervention chirurgicale, car le méthimazole peut causer une hypoprothrombinémie 2

Surveillance cardiovasculaire

Évaluez la fréquence cardiaque, le rythme et les symptômes cardiovasculaires à chaque visite, particulièrement chez les patients âgés de plus de 65 ans. 3, 5

• L'hyperthyroïdie non contrôlée augmente le risque de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire 3, 5
• Les bêta-bloquants peuvent nécessiter une réduction de dose lorsque le patient devient euthyroïdien en raison d'une diminution de la clairance 2
• Une surveillance plus fréquente est justifiée chez les patients présentant une cardiopathie préexistante ou une fibrillation auriculaire 4, 3

Surveillance de la maladie de Basedow spécifique

Pour la maladie de Basedow, mesurez les anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb) avant d'envisager l'arrêt du traitement antithyroïdien. 5

• Des TRAb élevés (>6 U/L) avant l'arrêt du traitement prédisent un risque de récidive d'environ 50% 5
• Un traitement de 12 à 18 mois est standard, mais un traitement prolongé (5 à 10 ans) réduit les récidives à 15% 5
• Les facteurs de risque de récidive incluent : âge <40 ans, FT4 ≥40 pmol/L au diagnostic, TRAb >6 U/L, et goitre de grade OMS ≥2 5

Surveillance après traitement définitif

Après iode radioactif ou thyroïdectomie, vérifiez la TSH et la FT4 à 4-6 semaines, puis tous les 3 mois la première année. 3, 5

• L'hypothyroïdie post-traitement est fréquente et peut survenir des mois à des années après l'iode radioactif 3, 6
• Une fois l'hypothyroïdie établie et traitée, surveillez annuellement ou en cas de changement symptomatique 7
• Chez les patients traités par iode radioactif pour maladie de Basedow, surveillez l'aggravation potentielle de l'ophtalmopathie 6

Surveillance de la thyroïdite destructive

Pour la thyroïdite (post-partum, subaiguë), réévaluez la fonction thyroïdienne toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à résolution. 1, 5

• La thyroïdite est auto-limitée et ne nécessite généralement que des bêta-bloquants pour le contrôle symptomatique 1, 8
• Environ 30% des thyroïdites post-partum évoluent vers une hypothyroïdie permanente nécessitant une surveillance à long terme 5
• Les antithyroïdiens ne sont pas indiqués car il n'y a pas de synthèse excessive d'hormones thyroïdiennes 1, 8

Surveillance de l'hyperthyroïdie subclinique

Pour l'hyperthyroïdie subclinique (TSH <0,1 mIU/L avec FT4 et T3 normales), réévaluez tous les 3 à 12 mois selon la gravité. 4, 3

• Envisagez un traitement chez les patients >60 ans ou ceux à risque d'ostéoporose ou de cardiopathie 4, 3
• Une TSH entre 0,1-0,45 mIU/L nécessite une surveillance mais pas nécessairement un traitement immédiat 4
• Une TSH <0,1 mIU/L persistante justifie un traitement en raison du risque accru de fibrillation auriculaire et de perte osseuse 4, 3

Ajustements médicamenteux pendant la surveillance

Ajustez les anticoagulants oraux, la digoxine et la théophylline à mesure que le patient devient euthyroïdien. 2

• La warfarine nécessite une surveillance accrue du TP/INR car le méthimazole potentialise l'effet anticoagulant 2
• Les taux sériques de digoxine peuvent augmenter lorsque les patients hyperthyroïdiens deviennent euthyroïdiens, nécessitant une réduction de dose 2
• La clairance de la théophylline diminue avec la normalisation de la fonction thyroïdienne 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas surveiller la numération formule sanguine chez les patients symptomatiques sous méthimazole peut retarder le diagnostic d'agranulocytose 2
• Ignorer l'augmentation de la TSH sous traitement antithyroïdien peut conduire à une hypothyroïdie iatrogène 4, 7
• Ne pas ajuster les bêta-bloquants lorsque l'euthyroïdie est atteinte peut causer une bradycardie excessive 2
• Arrêter prématurément les antithyroïdiens (<12 mois) augmente significativement le risque de récidive 5