Depressão Psicótica
A depressão psicótica é um transtorno depressivo maior caracterizado por sintomas afetivos e neurovegetativos graves acompanhados de delírios e/ou alucinações, representando um subtipo distinto de doença depressiva que requer tratamento específico combinado. 1, 2
Características Clínicas Essenciais
A depressão psicótica apresenta-se com:
- Sintomas depressivos graves incluindo humor deprimido intenso, anedonia, alterações neurovegetativas (sono, apetite, energia) e ideação suicida 1, 2
- Sintomas psicóticos manifestados por delírios (frequentemente de culpa, ruína, doença ou niilismo) e/ou alucinações auditivas ou visuais 1, 2
- Delírios congruentes com o humor são mais comuns, refletindo temas depressivos, embora delírios incongruentes possam ocorrer 2
- Maior gravidade clínica comparada à depressão não-psicótica, com incapacidade funcional mais pronunciada 1, 3
Epidemiologia e Curso Clínico
- A depressão psicótica ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes deprimidos internados consecutivamente, sendo mais comum do que historicamente reconhecido 1, 3
- Episódios mais prolongados e intervalos entre episódios mais curtos caracterizam o curso da doença 4
- Características psicóticas tendem a recorrer em episódios subsequentes quando presentes previamente 4
- Risco aumentado de suicídio comparado à depressão não-psicótica 1
Distinção Diagnóstica Crítica
A psicose é um traço independente que pode acompanhar transtornos do humor de gravidade variável, não simplesmente o extremo de um continuum de gravidade da depressão. 2
Diferenciação de Outros Transtornos Psicóticos
- Na depressão psicótica, os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante episódios depressivos maiores, enquanto na esquizofrenia os sintomas psicóticos persistem independentemente do humor 5
- O transtorno esquizoafetivo requer sintomas psicóticos por pelo menos 2 semanas na ausência de sintomas de humor proeminentes, diferentemente da depressão psicótica onde sintomas de humor são predominantes 5
- No transtorno bipolar com características psicóticas, os sintomas psicóticos ocorrem durante episódios maníacos ou mistos, não apenas durante depressão 6
- Aproximadamente 50% dos adolescentes com transtorno bipolar podem ser inicialmente diagnosticados erroneamente como esquizofrenia devido à sobreposição de humor disfórico e sintomas psicóticos 7
Exclusões Médicas Obrigatórias
Antes de confirmar depressão psicótica primária, deve-se excluir sistematicamente:
- Delirium (diferenciado pela alteração do nível de consciência, que permanece intacto na depressão psicótica) 5, 6
- Causas médicas incluindo lesões do SNC, doenças neurodegenerativas, distúrbios metabólicos, doenças infecciosas e transtornos convulsivos 5
- Psicose induzida por substâncias através de história detalhada de uso de drogas e medicamentos 5
- Causas médicas são encontradas em aproximadamente 20% dos pacientes com psicose aguda 5
Armadilhas Diagnósticas Comuns
- Não reconhecer que o humor disfórico pode ser uma característica primária da psicose ao invés de indicar um transtorno de humor separado 7
- Interpretar erroneamente sintomas negativos da esquizofrenia como depressão quando coexistem com disforia 7
- Subestimar sintomas psicóticos leves, intermitentes ou sutis que podem não ser imediatamente óbvios mas ainda caracterizam depressão psicótica 2, 3
- Não considerar história de trauma, pois crianças maltratadas com TEPT relatam taxas mais altas de sintomas psicóticos que podem coexistir com humor disfórico 7
Resposta ao Tratamento e Prognóstico
- Resposta pobre a antidepressivos em monoterapia, com pacientes psicoticamente deprimidos respondendo mal a antidepressivos isolados 1, 8
- Resposta improvável ao placebo, distinguindo este subtipo de outras formas de depressão 4
- Tratamento inadequado está associado a morbidade e mortalidade significativas, sendo a depressão psicótica subdiagnosticada e subtratada 8
- Resultado agudo e de longo prazo frequentemente pobre quando não tratada adequadamente 1
Abordagem Terapêutica
A combinação de antidepressivo com antipsicótico é significativamente mais eficaz do que monoterapia com antidepressivo ou antipsicótico para tratamento agudo da depressão psicótica. 8, 4
- Eletroconvulsoterapia (ECT) é particularmente eficaz e representa alternativa de primeira linha junto com a combinação medicamentosa 1, 8, 4
- Antipsicóticos atípicos são preferidos sobre antipsicóticos de primeira geração devido ao menor risco de sintomas extrapiramidais 6
- A duração ótima da farmacoterapia de manutenção permanece incerta, particularmente quanto ao tempo necessário de uso do antipsicótico 1, 8