What are the indications, contraindications, and types of nutrition support in Intensive Care Unit (ICU) patients, including enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN)?

Nutrição em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva

Recomendação Principal

A nutrição enteral precoce (dentro de 48 horas) deve ser iniciada em todos os pacientes críticos quando o trato gastrointestinal estiver disponível, pois reduz complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e mortalidade em comparação com nutrição parenteral precoce ou nutrição enteral tardia. 1

Tipos de Nutrição na UTI

Nutrição Enteral (NE)

A nutrição enteral é a primeira escolha para suporte nutricional em pacientes críticos com trato gastrointestinal funcional. 1

• A NE deve ser iniciada dentro de 24-48 horas da admissão na UTI em pacientes hemodinamicamente estáveis 1, 2
• A NE precoce reduz complicações infecciosas em 50% comparada à NE tardia (RR 0.50, IC 95% 0.37-0.67) 2
• A NE precoce está associada a menor tempo de internação hospitalar e na UTI comparada à nutrição parenteral 1

Nutrição Parenteral (NP)

A nutrição parenteral deve ser reservada apenas para situações onde a nutrição enteral é contraindicada ou não tolerada. 1, 3

• A NP deve ser implementada dentro de 3-7 dias quando há contraindicações para via oral e enteral 1
• Em pacientes gravemente desnutridos com contraindicações para NE, a NP precoce e progressiva pode ser fornecida ao invés de nenhuma nutrição 1
• A NP deve ser iniciada dentro de 24-48 horas em pacientes críticos que não podem receber nutrição enteral, mas somente após tentar alimentação enteral primeiro 3

Indicações Específicas

Quando Iniciar Nutrição Enteral Precoce

Inicie NE dentro de 48 horas em: 1

• Pacientes críticos com trato gastrointestinal funcional
• Trauma cranioencefálico 1
• Pancreatite aguda grave 1
• Cirurgia gastrointestinal 1
• Trauma abdominal 1
• Pacientes com abdome aberto após ressuscitação completa 1
• Lesão renal aguda ou doença renal crônica (não há evidência de aumento de complicações gastrointestinais, mecânicas ou metabólicas) 1

Quando Iniciar Nutrição Parenteral

Inicie NP quando: 1, 3

• Contraindicações absolutas para nutrição enteral estão presentes
• Paciente não pode receber nutrição enteral e está gravemente desnutrido 1
• Após 2 dias de alimentação enteral inadequada (menos que o alvo), considere NP suplementar 4

Contraindicações para Nutrição Enteral

Contraindicações Absolutas - Retardar NE

A nutrição enteral deve ser retardada nas seguintes situações: 1

• Choque não controlado (especialmente com vasopressores em doses muito altas, ex: noradrenalina >1 μg/kg/min) e hiperlactatemia persistente 1
• Hipoxemia não controlada e acidose 1
• Sangramento gastrointestinal superior não controlado 1
• Aspirado gástrico >500 ml/6 horas 1
• Isquemia intestinal 1
• Obstrução intestinal 1
• Síndrome compartimental abdominal 1
• Fístula de alto débito sem acesso de alimentação distal 1
• Intestino viável menor que 75 cm 1
• Trato intestinal em descontinuidade (alças temporariamente fechadas) 1

Precauções - Iniciar com Cautela

Inicie NE em taxa baixa (10-20 ml/h) com monitoramento cuidadoso em: 1

• Pacientes com choque controlado (iniciar assim que o choque estiver controlado) 1
• Patologia abdominal grave 1
• Hipoperfusão 1
• Sobrecarga de fluidos 1
• Consciência diminuída com deglutição inadequada (considerar alimentação pós-pilórica) 1

Protocolo de Implementação

Iniciando Nutrição Enteral

Siga este algoritmo rigoroso: 1

1. Inicie em taxa baixa: 10-20 ml/h enquanto monitora cuidadosamente sintomas abdominais/gastrointestinais 1
2. Aumente lentamente: Somente quando sintomas prévios estiverem resolvendo e nenhum sintoma novo ocorrer 1
3. Não aumente a NE: Em casos de intolerância ou novos sintomas (dor, distensão abdominal, aumento da pressão intra-abdominal) 1
4. Continue em taxa lenta ou cesse: Dependendo da gravidade dos sintomas e suspeita de patologia subjacente grave (ex: isquemia mesentérica) 1

Alvos Nutricionais

Fase Aguda (primeiras 72-96 horas): 1, 3, 4

• Energia: 20-25 kcal/kg/dia (não tente cobrir o alvo energético completo) 3, 4
• Proteína: 1.3-1.5 g/kg peso corporal ideal/dia 3, 4
• Glicose: Mínimo de 2 g/kg/dia 4
• Lipídios: 0.7-1.5 g/kg/dia (administrar ao longo de 12-24 horas) 4

Fase de Recuperação/Anabólica: 1, 4

• Energia: 25-35 kcal/kg/dia (35 kcal/kg para pacientes sem obesidade; 25-35 kcal/kg para pacientes com obesidade IMC 30-40) 1, 4
• Proteína: Pode necessitar aumento para suportar reconstituição anabólica 4

Via de Administração

Via Gástrica vs. Pós-Pilórica: 1

• Em caso de retenção gástrica sem outros sintomas abdominais novos, use procinéticos e/ou alimentação pós-pilórica de forma protocolizada 1
• Para pacientes com consciência diminuída e deglutição inadequada, considere alimentação pós-pilórica para prevenir aspiração 1

Acesso Venoso para NP: 3, 4

• Acesso venoso central é necessário para misturas de NP de alta osmolaridade projetadas para cobrir necessidades nutricionais completas 3, 4

Monitoramento e Manejo de Complicações

Disfunção Gastrointestinal

Durante introdução e aumento da taxa de NE: 1

• Medição da pressão intra-abdominal (PIA) fornece valor numérico adicional para detectar dinâmica negativa da PIA durante NE em pacientes com patologia abdominal grave, hipoperfusão ou sobrecarga de fluidos 1

Controle Glicêmico

Mantenha glicemia entre 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L): 1, 3, 4

• Hiperglicemia é fator de risco importante que aumenta mortalidade e complicações infecciosas 3, 4
• Controle glicêmico rigoroso (80-110 mg/dL) leva a mais episódios hipoglicêmicos graves e maior mortalidade 1
• Monitoramento glicêmico estrito é necessário para prevenir complicações associadas à hiperglicemia 3

Síndrome de Realimentação

Em pacientes desnutridos: 1

• Inicie suporte nutricional lentamente: 5-10 kcal/kg nas primeiras 24 horas 1
• Monitore eletrólitos séricos (potássio, magnésio, fósforo) antes do início da nutrição e pelo menos frequentemente nos primeiros 3 dias 1
• Reposição agressiva de eletrólitos e monitoramento cardiorrespiratório são recomendados para evitar arritmias cardíacas 1

Micronutrientes

Administração de micronutrientes: 1, 4

• Inclua dose diária de multivitaminas e oligoelementos em todas as prescrições de nutrição parenteral 4
• Administre micronutrientes e vitaminas para tratar deficiência confirmada ou clinicamente suspeita 1
• Monitore eletrólitos, particularmente potássio, magnésio e fosfato 4

Consequências Clínicas

Benefícios da Nutrição Enteral Precoce

Comparada à NE tardia: 1, 2

• Redução de complicações infecciosas 1, 2
• Redução da taxa de infecção 1
• Menor tempo de internação hospitalar 1, 5
• Menor tempo de internação na UTI 1
• Melhor autossuficiência 1
• Redução de pneumonia 2

Comparada à NP precoce: 1

• Proteção contra infecções 1
• Menor tempo de internação hospitalar e na UTI 1
• Redução dramática do risco de infecções adquiridas na UTI (RR 0.64, IC 95% 0.48-0.87) 1

Riscos da Nutrição Inadequada

Déficits energéticos correlacionam-se fortemente com: 3

• Complicações infecciosas 3
• Duração da ventilação mecânica 3
• Tempo de permanência na UTI 3

Hiperalimentação (fornecendo mais energia do que realmente gasto): 4, 6

• Pode piorar os desfechos 4
• Superalimentação calórica pode desempenhar papel nas complicações infecciosas da NP 1
• Estudos recentes mostram dano dose-dependente por suporte nutricional completo precoce em pacientes críticos 6

Riscos Específicos da Nutrição Parenteral

Quando comparada à NE: 1

• Maior taxa de complicações infecciosas 1
• Maior tempo de internação hospitalar e na UTI 1
• Risco aumentado de hiperglicemia 3

Armadilhas Comuns a Evitar

Evite estas práticas: 1, 4, 5

• Não tente cobrir o alvo energético completo com NE precoce (a NE que excede o gasto energético real parece prejudicial) 1
• Não use corante alimentar azul com alimentação enteral devido à sensibilidade limitada para aspiração e risco de mortalidade 5
• Não subestime as necessidades proteicas, pois provisão inadequada de proteína pode levar ao aumento da perda muscular 4
• Evite dietas caseiras (liquidificadas) para alimentação por sonda devido ao conteúdo nutricional inconsistente e maior risco de infecção 4
• Não forneça doses altas de aminoácidos precocemente em pacientes com disfunções orgânicas (associado a dano) 6
• Para pacientes recebendo propofol, contabilize as calorias adicionais fornecidas pela emulsão lipídica para prevenir superalimentação 4

Abordagem individualizada necessária: 1

• Saúde pré-mórbida e curso da doença aguda podem diferir entre pacientes com diagnósticos similares; portanto, uma abordagem individual deve sempre ser aplicada 1