What approach is recommended for patients post-bariatric surgery who are using antipsychotics (anti-psychotic medications) and showing a low response to efficacy?

Abordagem para Pacientes Pós-Cirurgia Bariátrica com Baixa Resposta aos Antipsicóticos

A baixa eficácia de antipsicóticos em pacientes pós-bariátrica exige monitoramento terapêutico de níveis plasmáticos e ajuste de dose, pois a anatomia gastrointestinal alterada pode resultar tanto em má absorção quanto em exposição aumentada, dependendo do medicamento e tipo de cirurgia.

Mecanismos de Alteração Farmacocinética Pós-Bariátrica

A cirurgia bariátrica altera profundamente a absorção de medicamentos orais através de múltiplos mecanismos 1:

• Redução do volume gástrico diminui o tempo de dissolução e pode prejudicar a absorção de fármacos que requerem meio ácido 2
• Bypass duodenal (em procedimentos como duodenal switch) elimina o principal sítio de absorção de muitos medicamentos 3
• Alterações no metabolismo hepático e perda de peso podem paradoxalmente aumentar ou diminuir níveis plasmáticos 1
• Tempo de trânsito intestinal acelerado reduz a janela de absorção 2

Evidência Específica de Má Absorção de Antipsicóticos

Um caso documentado demonstrou má absorção de lurasidona após duodenal switch, com resposta incompleta ao tratamento no primeiro ano pós-operatório 3. Este antipsicótico requer administração com pelo menos 350 calorias, o que pode ser particularmente problemático após cirurgia restritiva 3.

Estratégia de Manejo Algorítmica

Passo 1: Avaliação Inicial da Resposta Inadequada

Quando um paciente pós-bariátrica apresenta baixa resposta ao antipsicótico:

• Solicitar dosagem de níveis plasmáticos do antipsicótico (quando disponível) para distinguir entre má absorção versus resistência farmacológica 4
• Revisar o tipo de cirurgia realizada: duodenal switch tem maior impacto na absorção que bypass gástrico ou sleeve 3, 2
• Avaliar tempo decorrido desde a cirurgia: alterações farmacocinéticas são mais pronunciadas nos primeiros 6-12 meses 1

Passo 2: Ajuste de Dose Baseado em Níveis Plasmáticos

Se níveis plasmáticos estiverem baixos (indicando má absorção):

• Aumentar a dose gradualmente em 25-50% acima da dose pré-cirúrgica, monitorizando resposta clínica 1
• Considerar fracionamento de doses (administração 2-3x/dia ao invés de dose única) para maximizar janela de absorção 2
• Garantir administração com alimentos quando indicado (especialmente lurasidona), respeitando as limitações de ingestão calórica pós-bariátrica 3

Se níveis plasmáticos estiverem elevados (cenário menos comum mas documentado):

• Reduzir dose em 25% e monitorar sinais de toxicidade 1
• Vigilância rigorosa para efeitos adversos: prolongamento QTc, sintomas extrapiramidais, sedação excessiva 5

Passo 3: Seleção de Antipsicótico Alternativo

Para pacientes com má absorção persistente apesar de ajustes:

Antipsicóticos de primeira linha em idosos (extrapolando para população bariátrica pela complexidade farmacocinética similar) 6:

• Risperidona 0,5-3,5 mg/dia: primeira escolha, melhor perfil de absorção 6
• Quetiapina 50-300 mg/dia: segunda linha, mais sedativa mas bem tolerada 6
• Olanzapina 5-15 mg/dia: evitar em pacientes com diabetes, dislipidemia ou obesidade residual 6

Evitar especificamente 6:

• Clozapina (risco metabólico aumentado, interações complexas)
• Antipsicóticos típicos de baixa potência (perfil anticolinérgico desfavorável)

Passo 4: Considerar Formulações Alternativas

Quando absorção oral permanece inadequada:

• Formulações de liberação prolongada injetáveis (depot) eliminam variabilidade de absorção gastrointestinal 4
• Formulações sublinguais ou orodispersíveis (quando disponíveis) podem contornar parcialmente alterações gástrica 4

Monitoramento Essencial

Frequência de avaliação 7, 8:

• Avaliação presencial diária durante ajuste agudo de dose
• Reavaliação semanal nas primeiras 4 semanas após mudança
• Monitoramento mensal após estabilização

Parâmetros a monitorar 5, 6:

• Sinais vitais (hipotensão, taquicardia)
• ECG para prolongamento QTc (especialmente com ziprasidona)
• Sintomas extrapiramidais (rigidez, tremor, acatisia)
• Peso e parâmetros metabólicos (glicemia, lipídios)
• Função hepática se usando valproato concomitante

Armadilhas Comuns a Evitar

Não assumir automaticamente má absorção 1: alguns pacientes podem ter níveis aumentados devido à redução do metabolismo hepático ou perda de peso, levando a toxicidade se a dose for aumentada empiricamente.

Evitar uso crônico inadvertido 5, 7: 47% dos pacientes continuam antipsicóticos após alta hospitalar sem indicação clara; reavaliar necessidade em cada consulta.

Não usar antipsicóticos para agitação leve 7, 8: reservar para agitação grave com risco de dano; tentar intervenções comportamentais primeiro.

Atenção a interações medicamentosas 6: inibidores potentes de CYP450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) podem aumentar níveis de antipsicóticos, exacerbando variabilidade farmacocinética pós-bariátrica.

Considerações de Segurança Críticas

Mortalidade aumentada 5, 7: mesmo tratamento de curto prazo com antipsicóticos está associado a aumento de mortalidade, especialmente em pacientes acima de 75 anos.

Discussão de riscos obrigatória 8: antes de iniciar ou ajustar antipsicóticos, discutir com paciente/família os riscos de eventos cardiovasculares, quedas, efeitos metabólicos e mortalidade.

Duração de tratamento 6: após resposta adequada, tentar redução gradual em 3-6 meses para determinar menor dose efetiva; evitar uso indefinido sem reavaliação regular.