Prescrição de Lamotrigina em Pacientes Bariátricos
A lamotrigina requer monitorização terapêutica rigorosa e ajustes de dose individualizados em pacientes pós-cirurgia bariátrica, devido a alterações imprevisíveis na absorção e biodisponibilidade que podem resultar em níveis plasmáticos aumentados, diminuídos ou inalterados.
Alterações Farmacocinéticas Após Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica causa mudanças anatômicas e fisiológicas que afetam criticamente a lamotrigina:
Problemas de Solubilidade e Dissolução
- A solubilidade da lamotrigina diminui drasticamente com o aumento do pH (de 1,37 mg/mL em pH 1 para 0,22 mg/mL em pH 7), e o estômago pós-cirúrgico tem pH mais elevado 1
- O conteúdo gástrico aspirado de pacientes pós-cirurgia mostrou solubilidade 12 vezes menor comparado ao pré-operatório (0,7 mg/mL versus 8,5 mg/mL) 1
- Apenas doses de 25 mg dissolvem completamente nas condições pós-cirúrgicas; doses maiores apresentam dissolução prejudicada 1
- Nem comprimidos de dissolução rápida nem trituração de comprimidos resolvem este problema 1
Mudanças Complexas e Bidirecionais
A situação é particularmente desafiadora porque múltiplos mecanismos atuam em direções opostas 2:
Fatores que AUMENTAM a exposição:
Fatores que DIMINUEM a exposição:
- Dissolução e solubilidade prejudicadas 1, 2
- Volume gástrico reduzido 2
- Tempo de trânsito gastrointestinal alterado 3
Diferenças Entre Tipos de Cirurgia
Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB)
- Pacientes submetidos a RYGB apresentaram aumentos médios de 38% na área sob a curva (AUC) ajustada por dose após 1 mês e 32% após 12 meses 4
- As alterações farmacocinéticas são maiores com RYGB do que com gastrectomia vertical 4
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
- Alterações farmacocinéticas mais modestas comparadas ao RYGB 4
- Ainda assim, requer monitorização devido à variabilidade interindividual 4
Recomendações Clínicas Específicas
Monitorização Obrigatória
- Realizar monitorização terapêutica de medicamentos (TDM) antes da cirurgia para estabelecer níveis basais 2, 4
- Repetir TDM em 1 mês, 6 meses e 12 meses após a cirurgia 4
- Monitorizar sinais clínicos de toxicidade (ataxia, diplopia, tontura) e perda de eficácia (recorrência de crises ou sintomas de humor) 2
Ajustes de Formulação
- Preferir formulações de liberação prolongada quando disponíveis, embora a evidência específica para lamotrigina seja limitada 5, 3
- Considerar formulações líquidas, mas estar ciente da alta carga de açúcar 3
- Não assumir que trituração de comprimidos resolverá problemas de dissolução 1
Estratégia de Dosagem
- Iniciar com aproximadamente 50% da dose padrão se começar lamotrigina após cirurgia bariátrica 5
- Para pacientes já em uso de lamotrigina, manter a dose inicial mas intensificar monitorização 2
- Ajustar doses baseado em níveis plasmáticos e resposta clínica, não em fórmulas de peso corporal 2, 4
- Antecipar variabilidade interindividual substancial - alguns pacientes terão níveis aumentados, outros diminuídos 4
Considerações Nutricionais
- Avaliar e corrigir deficiências nutricionais (vitaminas B, D, folato) que são comuns pós-cirurgia e podem afetar função neurológica 5
- Garantir hidratação adequada e equilíbrio eletrolítico, pois desidratação aumenta risco de convulsões 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não assumir que níveis plasmáticos permanecerão estáveis após cirurgia - a dissolução prejudicada pode levar a níveis subterapêuticos mesmo com doses adequadas 1
- Não confiar apenas no peso corporal para ajuste de dose - as alterações de absorção são mais importantes que mudanças de distribuição 2
- Não esperar que o perfil farmacocinético se estabilize rapidamente - alterações podem ocorrer até 12 meses pós-cirurgia 4
- Não negligenciar a possibilidade de toxicidade - alguns pacientes, especialmente pós-RYGB, podem ter níveis aumentados 4
Timing Dinâmico
O perfil de absorção é dinâmico e muda ao longo do tempo pós-operatório 3:
- 1 mês: Maiores alterações agudas, especialmente com RYGB 4
- 6 meses: Período de transição com variabilidade 4
- 12 meses: Ainda podem ocorrer alterações significativas 4
A monitorização terapêutica de medicamentos é essencial para capturar mudanças farmacocinéticas e guiar ajustes de dose após cirurgia bariátrica 4, dado que a dissolução da dose do medicamento governa a absorção subsequente 1.