Approche diagnostique et thérapeutique
Diagnostic le plus probable
Cette patiente présente très probablement un trouble vestibulaire périphérique, avec le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) comme diagnostic principal à considérer, suivi d'une possible névrite vestibulaire ou d'une maladie de Ménière débutante. 1
Le test de Romberg positif uniquement avec les yeux fermés indique une ataxie sensorielle plutôt que cérébelleuse, ce qui oriente vers une pathologie vestibulaire périphérique plutôt que centrale 1. Le scanner cérébral normal et l'examen neurologique par ailleurs normal excluent efficacement les causes centrales graves nécessitant une intervention urgente 1.
Évaluation diagnostique immédiate
Manœuvres diagnostiques essentielles à effectuer
- Effectuer la manœuvre de Dix-Hallpike pour identifier le VPPB du canal postérieur, qui est la cause la plus fréquente de vertige chez les personnes âgées 2, 3
- Effectuer le test de roulement en décubitus (supine roll test) pour évaluer le VPPV du canal horizontal si la manœuvre de Dix-Hallpike est négative 1
- Évaluer les symptômes auditifs associés : perte auditive fluctuante, acouphènes ou sensation de plénitude auriculaire suggèrent la maladie de Ménière 2, 4
- Mesurer la pression artérielle en position couchée et debout pour exclure l'hypotension orthostatique, particulièrement importante chez les personnes âgées 2, 1
Examens complémentaires
- Aucune imagerie supplémentaire n'est nécessaire puisque le scanner est déjà normal et l'examen neurologique est normal 1
- Une audiométrie complète est indiquée uniquement si la patiente présente des acouphènes unilatéraux, une perte auditive ou des symptômes persistants après traitement initial 1
- Les analyses sanguines sont déjà normales et aucun test de laboratoire supplémentaire n'est généralement utile pour le vertige isolé 1, 4
Traitement recommandé
Si VPPB confirmé (manœuvre de Dix-Hallpike positive)
Le traitement de première ligne est la manœuvre de repositionnement canalithaire (manœuvre d'Epley), à effectuer immédiatement au chevet de la patiente. 2, 3
- Effectuer la manœuvre d'Epley pour le VPPB du canal postérieur avec une efficacité démontrée supérieure à l'observation ou aux médicaments 2, 3
- Si la manœuvre d'Epley est contre-indiquée (sténose cervicale, polyarthrite rhumatoïde sévère, radiculopathies cervicales), considérer la rééducation vestibulaire comme alternative 2
- Éviter les suppresseurs vestibulaires (méclizine, dimenhydrinate) car ils ne sont pas recommandés par les lignes directrices et peuvent retarder la compensation vestibulaire 3
Rééducation vestibulaire
Pour les patientes âgées avec VPPB, la combinaison de la manœuvre de repositionnement canalithaire et de la rééducation vestibulaire est particulièrement bénéfique. 2, 5
- La rééducation vestibulaire améliore les résultats à long terme et peut réduire les taux de récidive, particulièrement chez les personnes âgées 2, 5
- Les exercices d'habituation peuvent être effectués à domicile après instruction initiale, ce qui est aussi efficace que la thérapie supervisée formelle 2
- La stimulation électrique vestibulaire paravertébrale peut être utilisée pour réduire l'instabilité antigravitaire et augmenter la substitution sensorielle proprioceptive cervicale 6
Si VPPB non confirmé
- Pour une névrite vestibulaire aiguë : suppresseurs vestibulaires (diazépam 10 mg IM une à deux fois par jour) uniquement pendant la phase aiguë (2-3 jours maximum), suivis de rééducation vestibulaire précoce 6, 4
- Pour une suspicion de maladie de Ménière : restriction sodique et diurétiques comme traitement de première ligne 2, 4
Conseils essentiels à la patiente
Risque de chutes
Les patientes âgées avec VPPB présentent un risque significativement accru de chutes, avec 53% ayant chuté au moins une fois dans l'année précédente. 2
- Évaluer la sécurité du domicile et recommander des restrictions d'activité jusqu'à résolution des symptômes 2
- Supervision à domicile recommandée particulièrement dans l'intervalle entre le diagnostic et le traitement définitif 2
- Conseiller la patiente de se coucher sur le côté sain avec la tête et le tronc surélevés de 20 degrés pendant la phase aiguë 6
Risque de récidive
Le taux de récidive du VPPB est de 10-18% à un an et peut atteindre 36% à long terme. 2
- Informer la patiente sur les signes de récidive pour permettre une reconnaissance précoce et un retour rapide pour traitement 2
- Enseigner les manœuvres d'auto-traitement (exercices de Brandt-Daroff) pour utilisation à domicile en cas de récidive 2
Signaux d'alarme nécessitant réévaluation urgente
Retourner immédiatement si apparition de : 1
- Déficits neurologiques focaux nouveaux
- Perte auditive soudaine
- Incapacité de se tenir debout ou de marcher
- Céphalée sévère nouvelle
- Échec de réponse au traitement vestibulaire approprié
Pièges à éviter
- Ne pas prescrire de méclizine ou autres suppresseurs vestibulaires pour le VPPB car ils sont inefficaces et peuvent causer somnolence et risque de chutes accru chez les personnes âgées 7, 3
- Ne pas répéter l'imagerie cérébrale en l'absence de nouveaux symptômes neurologiques ou de signaux d'alarme 1
- Ne pas retarder la manœuvre d'Epley en faveur d'une observation ou d'un traitement médicamenteux, car elle est plus efficace et réduit la durée des symptômes 2, 3
- Ne pas négliger l'évaluation des comorbidités cervicales avant d'effectuer les manœuvres de repositionnement 2