Approche de la Céphalée Unilatérale
Pour une céphalée unilatérale, commencez par exclure les drapeaux rouges nécessitant une imagerie urgente, puis différenciez entre migraine (durée 4-72 heures, pulsatile, avec photophobie/phonophobie/nausées), céphalée en grappe (durée 15-180 minutes avec symptômes autonomiques ipsilatéraux), et autres causes primaires ou secondaires. 1
Évaluation Initiale des Drapeaux Rouges
Recherchez immédiatement les caractéristiques suivantes qui nécessitent une imagerie urgente ou une référence d'urgence 1:
- Céphalée soudaine et sévère atteignant une intensité maximale immédiatement → suggère une hémorragie sous-arachnoïdienne, nécessite un CT sans contraste dans les 6 heures, suivi d'une ponction lombaire si le CT est négatif 1
- Nouveaux déficits neurologiques → imagerie immédiate avec IRM préférée au CT 1
- Âge >50 ans avec céphalée de novo → risque de 15% d'artérite temporale, hématome sous-dural ou néoplasme; demandez ESR/CRP et imagerie 1
- Fièvre ou signes d'infection → considérez méningite/encéphalite avec ponction lombaire urgente 1
- Aggravation par Valsalva, toux ou changements positionnels → suggère pression intracrânienne augmentée 1
- Réveil nocturne par la céphalée 1
- Patron progressivement aggravant 1
- Examen neurologique anormal 1
Différenciation des Types de Céphalées Primaires
Migraine Sans Aura
Suspectez la migraine sans aura si la douleur est unilatérale et/ou pulsatile, d'intensité modérée à sévère, avec photophobie, phonophobie, nausées et/ou vomissements. 2
Critères diagnostiques requis 2:
- Au moins 5 crises remplissant les critères suivants
- Durée de 4-72 heures (non traitée ou traitement inefficace)
- Au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes 2:
- Localisation unilatérale
- Qualité pulsatile
- Intensité modérée ou sévère
- Aggravation par l'activité physique routinière
- Au moins 1 symptôme associé 2:
- Nausées et/ou vomissements
- Photophobie ET phonophobie
Point clé: Les patients préfèrent rester immobiles dans une pièce sombre et silencieuse, contrairement à la céphalée en grappe où les patients sont agités 3
Migraine Avec Aura
Recherchez des symptômes d'aura visuels, sensoriels, du langage, moteurs, du tronc cérébral ou rétiniens qui se développent graduellement sur ≥5 minutes, durent 5-60 minutes chacun, et sont suivis d'une céphalée dans les 60 minutes 2. Les symptômes d'aura se propagent progressivement et surviennent en succession, contrairement à l'AIT où les symptômes apparaissent simultanément et soudainement 2.
Céphalée en Grappe
Suspectez une céphalée en grappe si la douleur est strictement unilatérale, sévère, orbitaire/supraorbitaire/temporale, durant 15-180 minutes, avec au moins 1 symptôme autonomique ipsilatéral. 3
Caractéristiques distinctives 3:
- Durée courte: 15-180 minutes (vs 4-72 heures pour migraine)
- Fréquence: 1-8 crises par jour pendant les périodes actives
- Symptômes autonomiques ipsilatéraux obligatoires: injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, sudation faciale, myosis, ptosis, œdème palpébral
- Agitation motrice: Les patients marchent de long en large (vs migraine où ils restent immobiles) 3
- Pas de nausées/vomissements proéminents (contrairement à la migraine) 3
Autres Céphalées Unilatérales Primaires
Pour les céphalées unilatérales ne correspondant pas à la migraine ou à la céphalée en grappe 4:
- Céphalée primaire en coup de poignard: La plus fréquente parmi les céphalées unilatérales non classifiées 4
- Hémicrânie paroxystique: Crises similaires à la céphalée en grappe mais plus courtes (2-30 minutes), plus fréquentes (>5/jour), réponse absolue à l'indométacine 4
- SUNCT/SUNA: Crises très brèves (15-60 secondes), très fréquentes (5-30/heure), avec injection conjonctivale et larmoiement, déclenchées par stimulation cutanée/orale, réfractaires à l'indométacine 5, 6
Considérez un test à l'indométacine (75 mg bid pendant 3 jours) pour les céphalées unilatérales atypiques - une rémission complète suggère une hémicrânie paroxystique 4
Traitement Aigu
Pour Migraine
Pour crises légères à modérées: 2, 1
- AINS en première ligne: aspirine 650-1000 mg, ibuprofène, naproxène sodique 2
- Combinaison aspirine + acétaminophène + caféine (l'acétaminophène seul est inefficace) 2
Pour crises modérées à sévères ou échec des AINS: 2, 1
- Triptans: sumatriptan oral/sous-cutané, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan 2
- Dépistage cardiovasculaire obligatoire avant les triptans - contre-indiqués en cas de coronaropathie, hypertension non contrôlée, antécédents d'AVC 1
Pour nausées/vomissements: 2
- Voie non-orale d'administration
- Antiémétiques (métoclopramide, prochlorpérazine) 2
Évitez les opioïdes et composés contenant du butalbital sauf comme médication de secours rare - risque élevé de céphalée par surconsommation médicamenteuse 1
Pour Céphalée en Grappe
Traitement aigu de première ligne (Niveau 1 d'évidence): 3
- Sumatriptan sous-cutané 6 mg - 70% de soulagement en 10 minutes 3
- Oxygène 100% à 12 L/min via masque non-réinhalateur - efficacité égale au sumatriptan 3
- Alternative: zolmitriptan intranasal 10 mg 3
Traitement prophylactique: 3
- Vérapamil 360 mg/jour - médicament de choix prophylactique 3
- Surveillance ECG pour allongement de l'intervalle PR aux doses élevées 3
- Thérapie de transition: corticostéroïdes oraux ou bloc du nerf grand occipital pendant que le vérapamil prend effet 3
- Pour cas chroniques réfractaires: lithium, topiramate ou divalproex sodique en ajout 3
Migraine Chronique
Diagnostiquez la migraine chronique si ≥15 jours de céphalée par mois pendant >3 mois avec ≥8 jours ayant des caractéristiques migraineuses. 2, 1
Traitement prophylactique obligatoire: 1
- Topiramate
- OnabotulinumtoxineA
- Autres options: propranolol, timolol, amitriptyline, valproate, gabapentine 1
Céphalée par Surconsommation Médicamenteuse
Diagnostiquez si utilisation de médicaments aigus >10 jours par mois. 1
Prise en charge: 1
- Initier immédiatement un traitement prophylactique
- Sevrage des médicaments surconsommés
- Les opioïdes et composés contenant du butalbital sont les plus susceptibles de causer ce problème 1
Imagerie Cérébrale
L'imagerie est indiquée si: 1
- Présence de drapeaux rouges (voir ci-dessus)
- Déficits neurologiques focaux
- Patron de céphalée atypique
- Aggravation progressive
- Nouveaux symptômes neurologiques
- Examen neurologique anormal
IRM cérébrale préférée au CT 1
Note importante: Presque la moitié des patients avec céphalées unilatérales au-delà de la migraine et de la céphalée en grappe ne peuvent être classifiés selon ICHD-3, et l'imagerie devrait être considérée pour exclure les causes secondaires 4