Surveillance des enzymes hépatiques et des triglycérides sous Accutane (isotrétinoïne)
L'isotrétinoïne provoque fréquemment des élévations des triglycérides (environ 25% des patients) et des enzymes hépatiques (environ 15% des patients), nécessitant une surveillance pour prévenir des complications graves comme la pancréatite hémorragique et l'hépatotoxicité. 1
Risques spécifiques justifiant la surveillance
Hypertriglycéridémie et risque de pancréatite
- Les triglycérides peuvent dépasser 800 mg/dL chez certains patients, créant un risque de pancréatite aiguë, qui peut être fatale dans de rares cas. 1
- Environ 25% des patients développent des élévations marquées des triglycérides pendant le traitement. 1
- La pancréatite hémorragique fatale a été rapportée, même si elle reste rare. 1
- Les conséquences cardiovasculaires de l'hypertriglycéridémie associée à l'isotrétinoïne demeurent inconnues. 1
Hépatotoxicité
- Environ 15% des patients présentent des élévations légères à modérées des enzymes hépatiques pendant les essais cliniques. 1
- L'hépatite clinique possiblement ou probablement liée à l'isotrétinoïne a été rapportée. 1
- Les élévations enzymatiques peuvent se normaliser avec la réduction de dose ou la poursuite du traitement, mais nécessitent une surveillance. 1
Protocole de surveillance recommandé
Tests de base (avant l'initiation)
- Bilan lipidique à jeun (cholestérol total et triglycérides). 1
- Tests de fonction hépatique (transaminases). 1
- Un délai d'au moins 36 heures après consommation d'alcool est nécessaire avant les prélèvements lipidiques. 1
Fréquence de surveillance pendant le traitement
La monographie FDA recommande des tests hebdomadaires ou bihebdomadaires jusqu'à ce que la réponse lipidique et hépatique à l'isotrétinoïne soit établie, ce qui survient généralement dans les 4 semaines. 1
Cependant, les données récentes suggèrent une approche plus nuancée:
- Pour les patients en bonne santé avec des résultats de base normaux, des tests répétés après 2 mois de traitement peuvent suffire; si normaux, aucun test supplémentaire n'est nécessaire. 2
- Les anomalies les plus graves surviennent en moyenne à 56 jours pour l'hypertriglycéridémie et 62 jours pour l'élévation des transaminases. 2
- La plupart des anomalies (48 sur 122 cas) sont détectées pendant le premier mois de traitement. 3
Populations nécessitant une surveillance plus fréquente
Une attention particulière doit être accordée aux patients à haut risque: 1
- Diabétiques
- Obèses (poids corporel élevé associé à une incidence plus élevée d'anomalies) 4
- Consommation accrue d'alcool
- Troubles du métabolisme lipidique ou antécédents familiaux de tels troubles
- Ces patients nécessitent des contrôles plus fréquents des lipides et/ou de la glycémie. 1
Seuils d'intervention et gestion
Pour les triglycérides
- Si les triglycérides dépassent 800 mg/dL ou si des symptômes de pancréatite apparaissent, l'isotrétinoïne doit être arrêtée. 1
- Certains patients peuvent inverser l'élévation des triglycérides par réduction de poids, restriction des graisses alimentaires et de l'alcool, et réduction de dose tout en continuant l'isotrétinoïne. 1
Pour les enzymes hépatiques
- Si la normalisation ne se produit pas rapidement ou si une hépatite est suspectée, le médicament doit être arrêté et l'étiologie investiguée. 1
- La plupart des élévations légères (Grade 1) ne s'aggravent pas et peuvent se normaliser ou rester stables même en maintenant la dose. 3
- Sur 122 élévations de Grade 1 de l'AST gérées en maintenant la dose, 40 se sont normalisées et 38 sont restées en Grade 1. 3
Pièges à éviter
- Ne pas arrêter systématiquement le traitement pour des élévations légères: Les anomalies de Grade 1 peuvent se normaliser spontanément sans modification de dose. 3
- Ne pas négliger le poids corporel: Les patients avec un poids corporel plus élevé présentent un risque significativement plus élevé d'anomalies lipidiques et hépatiques. 4
- Éviter la surveillance mensuelle systématique chez tous les patients: L'incidence des anomalies graves est faible et la surveillance mensuelle universelle manque de preuves solides, entraînant des implications financières et émotionnelles inutiles. 4
- Les effets sont généralement réversibles: Les anomalies lipidiques et hépatiques se résolvent habituellement à l'arrêt du traitement. 1