Evidência para o Uso de Clobazam em Pacientes com Transtorno do Espectro Autista Nível 3
O clobazam NÃO é recomendado para pacientes com TEA nível 3, pois pode causar agitação agressiva grave, comportamento autolesivo e deterioração comportamental significativa, especialmente em crianças com deficiência intelectual e autismo.
Evidência de Risco Significativo
A evidência disponível demonstra riscos substanciais do clobazam especificamente em pacientes autistas:
Em um estudo com 63 crianças tratadas com clobazam para epilepsia refratária, 11% desenvolveram transtorno comportamental grave caracterizado por agitação agressiva, comportamento autolesivo, insônia e atividade motora incessante 1
As crianças afetadas eram relativamente jovens (idade média 6,4 anos) e com deficiência de desenvolvimento - quatro eram autistas e duas tinham retardo mental isolado 1
Esta deterioração comportamental ocorreu entre 10 e 55 dias após o início da terapia com clobazam, em doses relativamente baixas, e exigiu a descontinuação do medicamento 1
Após a descontinuação do clobazam, os pacientes retornaram ao comportamento anterior dentro de 3 semanas 1
Alternativas Baseadas em Evidências para TEA Nível 3
Para Irritabilidade e Agressividade (Primeira Linha)
A Academia Americana de Psiquiatria Infantil e do Adolescente recomenda risperidona (0,5-3,5 mg/dia) ou aripiprazol (5-15 mg/dia) como tratamento de primeira linha para irritabilidade e agressão no TEA 2
- Ambos os medicamentos são aprovados pela FDA para irritabilidade associada ao TEA em crianças e adolescentes de 6-17 anos 2
- Risperidona e aripiprazol demonstraram melhora significativa na subescala de Irritabilidade do Aberrant Behavior Checklist comparado ao placebo 2
- Combinar medicação com treinamento parental é moderadamente mais eficaz do que medicação isolada para diminuir distúrbios comportamentais graves 2
Para Casos Refratários Graves
Clozapina deve ser considerada para manejo de comportamentos disruptivos em pacientes com TEA que não melhoraram com antipsicóticos de primeira linha 3
- Em estudo retrospectivo, clozapina resultou em diminuição significativa de 2 vezes no número de dias com agressão 3
- Pacientes da primeira coorte ainda estavam em uso de clozapina após média de 11 ± 2,6 anos, com mesma eficácia e sem efeitos adversos graves 4
- Clozapina resultou em diminuição de 65,2% ± 32,6% no número de dias com agressão em 13 pacientes com TEA 4
- Tolerância de longo prazo foi boa, exceto por ganho de peso significativo (14,3 ± 10,9 kg) 3
Considerações Importantes sobre Benzodiazepínicos no TEA
- A Academia Americana de Pediatria sugere que lorazepam é preferido para manejo de agitação aguda devido ao início rápido de ação, absorção rápida e completa, e ausência de metabólitos ativos 5
- O uso de lorazepam deve ser pela menor duração possível para evitar tolerância e dependência, com monitoramento cuidadoso para depressão respiratória e reações paradoxais 5
- Evitar uso de longo prazo de benzodiazepínicos devido a perfis desfavoráveis de risco-benefício 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não prescrever clobazam para pacientes autistas com deficiência intelectual, pois este grupo apresenta risco particularmente elevado de deterioração comportamental grave 1
- O mecanismo da mudança comportamental com clobazam em autistas permanece obscuro, mas o risco é bem documentado 1
- Benzodiazepínicos podem causar reações paradoxais em crianças com TEA, manifestando-se como aumento da agitação ao invés de sedação 5
Abordagem Algorítmica Recomendada
- Para irritabilidade/agressão em TEA nível 3: Iniciar risperidona ou aripiprazol como primeira linha 2
- Se resposta inadequada: Considerar clozapina para casos refratários graves, com monitoramento rigoroso 4, 3
- Para agitação aguda: Lorazepam em dose única, não clobazam 5
- Sempre combinar: Farmacoterapia com intervenções comportamentais e treinamento parental 2