Diagnostic et traitement de la migraine
Diagnostic de la migraine
Le diagnostic de la migraine repose principalement sur l'histoire clinique détaillée et l'application systématique des critères ICHD-3, sans nécessiter d'imagerie sauf en présence de signes d'alarme. 1, 2
Critères diagnostiques de la migraine sans aura
La migraine sans aura nécessite au moins 5 crises répondant à tous les critères suivants 1, 2:
- Durée: 4 à 72 heures sans traitement ou avec traitement inefficace
- Au moins 2 des caractéristiques suivantes:
- Localisation unilatérale (bien que 40% des patients rapportent une douleur bilatérale) 1
- Qualité pulsatile
- Intensité modérée à sévère
- Aggravation par l'activité physique de routine
- Au moins 1 des symptômes suivants:
- Nausées et/ou vomissements
- Photophobie ET phonophobie 1
Critères diagnostiques de la migraine avec aura
La migraine avec aura nécessite au moins 2 crises avec 1, 2:
- Un ou plusieurs symptômes d'aura complètement réversibles: visuels (>90% des cas, classiquement des spectres de fortification), sensitifs (31% des cas, paresthésies unilatérales progressives), langage, moteurs, du tronc cérébral ou rétiniens 1
- Au moins 3 des 6 caractéristiques suivantes:
- Au moins un symptôme d'aura s'étend progressivement sur ≥5 minutes
- Deux symptômes d'aura ou plus surviennent successivement
- Chaque symptôme d'aura dure 5 à 60 minutes
- Au moins un symptôme d'aura est unilatéral
- Au moins un symptôme d'aura est positif
- L'aura est accompagnée ou suivie d'une céphalée dans les 60 minutes 1, 2
Migraine chronique
Diagnostiquez une migraine chronique lorsque le patient présente ≥15 jours de céphalées par mois pendant >3 mois, avec ≥8 jours par mois répondant aux critères de migraine. 1, 3
Outils diagnostiques pratiques
- ID-Migraine (3 questions): Sensibilité 0,81, spécificité 0,75, valeur prédictive positive 0,93 2, 3
- Migraine Screen Questionnaire (5 questions): Sensibilité 0,93, spécificité 0,81, valeur prédictive positive 0,83 2, 3
- Agenda des céphalées: Essentiel pour réduire le biais de rappel et documenter la fréquence, les déclencheurs, les symptômes associés et l'utilisation de médicaments 2, 3
Éléments à rechercher dans l'histoire
- Antécédents familiaux de migraine: Forte composante génétique, prévalence plus élevée chez les parents du premier degré 1, 3
- Âge de début: Typiquement à la puberté ou autour de celle-ci 1
- Symptômes prodromiques: Humeur dépressive, bâillements, fatigue, envies alimentaires spécifiques 1
- Symptômes postdromiques: Fatigue, difficultés de concentration, raideur de la nuque durant jusqu'à 48 heures 1
Signes d'alarme nécessitant une imagerie
L'imagerie cérébrale (IRM préférée) n'est indiquée qu'en présence de signes d'alarme suggérant une céphalée secondaire 1, 2:
- Céphalée en coup de tonnerre
- Nouvelle céphalée après 50 ans
- Céphalée progressive s'aggravant
- Céphalée réveillant le patient du sommeil
- Céphalée déclenchée par Valsalva, toux ou effort
- Symptômes/signes neurologiques focaux
- Fièvre inexpliquée avec raideur de la nuque
- Traumatisme crânien ou cervical récent 2, 3
Céphalée par abus médicamenteux
Suspectez une céphalée par abus médicamenteux si le patient présente ≥15 jours de céphalées par mois avec utilisation régulière d'analgésiques non opioïdes ≥15 jours/mois OU d'autres médicaments aigus ≥10 jours/mois pendant >3 mois. 1, 3
Traitement de la migraine
Traitement de crise (aigu)
Les AINS constituent le traitement de première ligne pour les crises légères à modérées, tandis que les triptans sont le traitement de première ligne pour les crises modérées à sévères. 1, 4
Médicaments de première ligne
- AINS: Acide acétylsalicylique, ibuprofène ou diclofénac potassique 1
- Indication: Crises légères à modérées 4
Médicaments de deuxième ligne
- Triptans: Pour les crises modérées à sévères ou lorsque les AINS échouent 1, 4
- Combinaison: Lorsque les triptans seuls sont insuffisants, combinez-les avec des AINS à action rapide 1
Posologie du sumatriptan (exemple de triptan)
- Dose recommandée: 25 mg, 50 mg ou 100 mg par voie orale 5
- Les doses de 50 mg et 100 mg peuvent être plus efficaces que 25 mg, mais 100 mg n'est pas nécessairement supérieur à 50 mg 5
- Si la migraine persiste après 2 heures: Une deuxième dose peut être administrée au moins 2 heures après la première 5
- Dose maximale quotidienne: 200 mg en 24 heures 5
- Insuffisance hépatique légère à modérée: Ne pas dépasser 50 mg par dose 5
Contre-indications et précautions importantes pour les triptans
Évaluez systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaires avant de prescrire des triptans, car ils peuvent provoquer un vasospasme coronarien. 5
Contre-indications absolues 5:
- Maladie coronarienne établie ou angor de Prinzmetal
- Antécédents d'AVC ou d'AIT
- Hypertension non contrôlée
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White ou troubles du rythme avec voies accessoires
- Hypersensibilité au sumatriptan
Précautions 5:
- Patients avec multiples facteurs de risque cardiovasculaires: Envisagez une évaluation cardiovasculaire avant la première dose et administrez la première dose sous surveillance médicale avec ECG 5
- Syndrome sérotoninergique: Risque accru avec ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques, IMAO 5
- Surveillance de la pression artérielle: Des élévations significatives, incluant des crises hypertensives, ont été rapportées 5
- Céphalée par abus médicamenteux: L'utilisation de triptans ≥10 jours/mois pendant >3 mois peut aggraver les céphalées 5
Antiémétiques
- Indication: Pour les nausées et vomissements associés 3
Principes de traitement aigu
- Prenez le médicament tôt dans la crise pour une efficacité optimale 4
- Approche stratifiée: Adaptez le traitement à la sévérité de la crise individuelle 4
- Évitez la surutilisation: Ne traitez pas plus de 4 crises en moyenne par période de 30 jours pour éviter la céphalée par abus médicamenteux 5
Traitement préventif
Envisagez un traitement préventif en fonction de la fréquence des crises, de leur tendance à évoluer dans le temps et de la réponse au traitement aigu. 1, 6
Populations spéciales
Enfants et adolescents 1:
- La présentation peut différer de celle des adultes
- Le repos au lit seul peut être suffisant
- Traitement aigu: Ibuprofène
- Prévention: Propranolol, amitriptyline ou topiramate
Femmes enceintes ou allaitantes 1:
- Traitement aigu: Paracétamol (acétaminophène)
- Évitez le traitement préventif si possible
Personnes âgées 1:
- Les céphalées secondaires, comorbidités et effets indésirables sont plus probables
- Base de données probantes limitée pour tous les médicaments dans ce groupe d'âge
Gestion des complications
Pour prévenir la céphalée par abus médicamenteux, découragez la surutilisation de médicaments et arrêtez brusquement les médicaments surutilisés lorsque l'abus est établi. 1
- Référence spécialisée: Indiquée pour les patients avec migraine chronique 1
- Utilisation d'agendas de céphalées: Pour évaluer l'efficacité du traitement et les effets indésirables 1
- Réévaluation: Lorsque les résultats sont sous-optimaux, révisez le diagnostic, la stratégie thérapeutique, la posologie et l'observance avant de changer de traitement 1