Gestion du Hoquet Associé à une Hernie Hiatale
Pour le hoquet réfractaire lié à une hernie hiatale, la chlorpromazine 25-50 mg trois à quatre fois par jour représente le traitement pharmacologique de première ligne, avec escalade vers la chirurgie de réparation de la hernie si les symptômes persistent après 2-3 jours de traitement médical optimisé. 1
Approche Thérapeutique Initiale
Traitement Pharmacologique du Hoquet
La chlorpromazine 25-50 mg par voie orale trois à quatre fois par jour est le traitement standard pour le hoquet réfractaire, avec possibilité d'augmentation progressive si nécessaire. 1
Si les symptômes persistent pendant 2-3 jours malgré le traitement oral, le passage à la voie parentérale est indiqué. 1
Le traitement peut généralement être arrêté après plusieurs semaines, bien qu'un traitement d'entretien puisse être nécessaire chez certains patients. 1
Optimisation du Traitement de la Hernie Hiatale Sous-jacente
Puisque le hoquet peut être secondaire à la hernie hiatale elle-même, le traitement de la pathologie sous-jacente est essentiel:
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement médical de première ligne, administrés 30-60 minutes avant les repas pour maximiser l'efficacité. 2, 3
La réduction de poids chez les patients obèses diminue la pression intra-abdominale et peut améliorer les symptômes. 2, 3
L'élévation de la tête du lit (15-20 cm) aide à prévenir le reflux nocturne. 2, 3
Éviter les repas copieux 3 heures avant le coucher réduit les symptômes nocturnes. 2, 3
Les techniques de respiration diaphragmatique peuvent renforcer la barrière anti-reflux et potentiellement réduire l'irritation diaphragmatique. 2, 3
Évaluation de la Sévérité de la Hernie
Indications d'Imagerie
Un œsophagogramme biphase ou une série gastro-intestinale supérieure avec double contraste est l'examen le plus approprié pour évaluer la taille et le type de hernie hiatale. 4
Ces examens fournissent des informations anatomiques et fonctionnelles sur la longueur œsophagienne, les sténoses, la présence de reflux gastro-œsophagien et l'œsophagite de reflux. 4
La distinction entre hernie hiatale par glissement et hernie para-œsophagienne est cruciale car l'approche chirurgicale diffère. 4
Classification Pronostique
Une hernie hiatale volumineuse avec œsophagite de grade C ou D, reflux bipositionnel ou niveaux extrêmes d'exposition acide représente un phénotype plus sévère nécessitant un traitement plus agressif. 2, 3
Les hernies volumineuses sont plus souvent associées à des symptômes obstructifs incluant dysphagie, vomissements ou inconfort par compression des organes adjacents. 5
Traitement Chirurgical
Indications Chirurgicales
La chirurgie doit être envisagée chez les patients présentant un reflux gastro-œsophagien réfractaire au traitement médical optimisé ou des symptômes obstructifs persistants. 2, 6, 3
La fundoplicature laparoscopique de Nissen est considérée comme le standard pour le traitement de la hernie hiatale associée au RGO. 2
Chez les patients présentant une motilité œsophagienne altérée, les fundoplicatures partielles peuvent être envisagées. 2, 3
Évaluation Préopératoire Requise
La manométrie haute résolution est recommandée pour évaluer la fonction péristaltique œsophagienne et exclure l'achalasie avant toute intervention chirurgicale. 6
La surveillance pH-impédancemétrie ambulatoire sur 24 heures doit être considérée pour déterminer le mécanisme des symptômes persistants et confirmer le RGO réfractaire aux IPP. 6, 3
Cas Particuliers et Écueils à Éviter
Hoquet Réfractaire Post-Réparation
Un cas rapporté décrit un hoquet idiopathique réfractaire survenu après réparation de hernie hiatale, nécessitant finalement une ventilation à pression positive prescriptive après échec du traitement pharmacologique et des blocs du nerf phrénique. 7
Ceci souligne l'importance d'une évaluation complète et d'options thérapeutiques alternatives en cas d'échec des traitements conventionnels. 7
Hernies Volumineuses
Les hernies hiatales volumineuses peuvent s'incarcer avec ischémie des tissus herniés, nécessitant une intervention chirurgicale urgente. 5
Le risque de complications associées à la chirurgie des hernies hiatales volumineuses est élevé, particulièrement en chirurgie urgente et chez les patients âgés avec comorbidités. 5
Patients Âgés
Les patients âgés semblent plus susceptibles à l'hypotension et aux réactions neuromusculaires avec la chlorpromazine, nécessitant une surveillance étroite et une augmentation plus graduelle de la posologie. 1
Les posologies doivent généralement être plus faibles chez les patients âgés, émaciés ou débilités. 1
Suivi et Ajustements
Réévaluation systématique du traitement et ajustement des IPP à la dose efficace la plus faible lorsqu'il y a une réponse adéquate. 2, 3
Chez les patients présentant une œsophagite érosive de grade B ou supérieur, un œsophage de Barrett ou une sténose peptique, une thérapie par IPP à long terme est requise sans réduction de dose. 2, 3
La surveillance des symptômes persistants par endoscopie et études physiologiques œsophagiennes est recommandée. 2, 3