What are the recommendations for initiating and managing enteral nutrition in patients?

Consenso de Expertos en Nutrición Enteral

La nutrición enteral debe iniciarse cuando se anticipa que el paciente será incapaz de mantener una ingesta oral adecuada por más de 3-7 días, o cuando la ingesta actual es menor del 60% de los requerimientos energéticos por más de 10 días. 1, 2

Indicaciones para Iniciar Nutrición Enteral

Criterios Generales de Inicio

• Iniciar nutrición enteral si existe desnutrición o se anticipa que el paciente no podrá comer por más de 7 días 1
• Todos los pacientes en UCI que no se espera que estén con dieta oral completa en 3 días deben recibir soporte nutricional 1, 3
• Comenzar cuando la ingesta alimentaria es inadecuada (<60% del gasto energético estimado por >10 días) 1, 2
• En pacientes con pérdida de peso debido a ingesta nutricional insuficiente, la nutrición enteral debe proporcionarse para mejorar o mantener el estado nutricional 1

Momento de Inicio según Contexto Clínico

Pacientes Críticos en UCI

• Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-48 horas) en pacientes hemodinámicamente estables con tracto gastrointestinal funcionante 1, 3
• Durante la fase aguda de enfermedad crítica, limitar el aporte energético a 20-25 kcal/kg/día para evitar sobrealimentación 1, 3
• Durante la fase de recuperación anabólica, aumentar a 25-30 kcal/kg/día 1, 3

Pacientes Oncológicos

• Pacientes con riesgo nutricional severo se benefician de soporte nutricional 10-14 días antes de cirugía mayor, incluso si la cirugía debe retrasarse (Grado A) 1
• Durante radioterapia de cabeza/cuello y regiones gastrointestinales, usar consejería dietética intensiva y suplementos nutricionales orales para prevenir pérdida de peso e interrupción de radioterapia (Grado A) 1
• La nutrición enteral de rutina NO está indicada durante radioterapia o quimioterapia de altas dosis 1

Pacientes Geriátricos

• En ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición, usar suplementos nutricionales orales para aumentar ingesta energética, proteica y de micronutrientes, mantener o mejorar estado nutricional y mejorar supervivencia (Grado A) 1
• En ancianos frágiles después de fractura de cadera y cirugía ortopédica, usar suplementos nutricionales orales para reducir complicaciones (Grado A) 1
• En pacientes geriátricos con disfagia neurológica severa, usar nutrición enteral para asegurar aporte energético y de nutrientes (Grado A) 1

Pacientes con Enfermedad Hepática

• Iniciar alimentación normal o nutrición enteral dentro de 12-24 horas postoperatoriamente en pacientes con cirrosis (Grado B) 1
• Aporte energético recomendado: 35-40 kcal/kg/día 1
• Aporte proteico recomendado: 1.2-1.5 g/kg/día 1

Vías de Administración

Selección de la Vía

• Preferir la vía enteral siempre que sea factible sobre la nutrición parenteral 1, 3
• No hay diferencia significativa en eficacia entre alimentación yeyunal versus gástrica en la mayoría de pacientes críticos 1, 3
• Usar alimentación por sonda si un cáncer obstructivo de cabeza, cuello o esófago interfiere con la deglución o si se espera mucositis local severa 1

Sondas Nasogástricas vs. Gastrostomía

• En pacientes geriátricos con disfagia neurológica, preferir gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) sobre sondas nasogástricas para soporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia con menos fallas de tratamiento y mejor estado nutricional 1
• Usar sonda PEG si se anticipa nutrición enteral por más de 4 semanas 1
• En pacientes con cirrosis hepática, la colocación de PEG se asocia con mayor riesgo de complicaciones y NO se recomienda 1
• Iniciar nutrición enteral 3 horas después de la colocación de PEG 1

Consideraciones Especiales por Vía

• Durante radioterapia que causa mucositis oral y esofágica severa, puede preferirse gastrostomía percutánea 1
• La alimentación por sonda puede administrarse por vías transnasales o percutáneas 1

Tipos de Fórmulas

Fórmulas Estándar

• Las fórmulas de proteína completa son apropiadas para la mayoría de pacientes, ya que no se ha demostrado ventaja clínica de fórmulas basadas en péptidos 1, 3
• Se recomiendan fórmulas estándar para nutrición enteral en oncología 1
• Las fórmulas de proteína completa son generalmente recomendadas en enfermedad hepática 1

Fórmulas Especializadas

Fórmulas Inmunomoduladoras

• Las fórmulas inmunomoduladoras (enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3) son superiores a fórmulas estándar en pacientes con sepsis leve (APACHE II <15) 1
• En pacientes con sepsis severa, las fórmulas inmunomoduladoras pueden ser dañinas y NO se recomiendan 1
• En pacientes con SDRA, usar fórmulas que contengan ácidos grasos omega-3 y antioxidantes 1

Suplementación con Glutamina

• La glutamina debe suplementarse en pacientes con quemaduras o trauma 1
• No hay datos suficientes para apoyar suplementación con glutamina en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos heterogéneos 1

Aminoácidos de Cadena Ramificada (BCAA)

• Usar fórmulas enriquecidas con BCAA en pacientes con encefalopatía hepática que surge durante nutrición enteral (Grado A) 1
• La suplementación oral con BCAA puede mejorar resultados clínicos en cirrosis avanzada 1

Fórmulas Concentradas

• En pacientes con ascitis, preferir fórmulas concentradas de alta energía por razones de balance de líquidos 1

Fibra Dietética

• La fibra dietética puede contribuir a la normalización de funciones intestinales en ancianos alimentados por sonda 1

Monitoreo y Manejo de Complicaciones

Evaluación Nutricional

• La evaluación nutricional de pacientes oncológicos debe realizarse frecuentemente, e iniciar intervención nutricional tempranamente cuando se detecten déficits 1
• Usar métodos simples de cabecera como la Evaluación Global Subjetiva (SGA) o antropometría para identificar pacientes en riesgo de desnutrición 1

Manejo de Intolerancia

• Considerar administración intravenosa de metoclopramida o eritromicina en pacientes con intolerancia a alimentación enteral (ej. residuos gástricos altos) 1
• Monitorear intolerancia a la alimentación (residuos gástricos altos) 3
• Iniciar a tasas bajas y aumentar lentamente durante días hasta alcanzar requerimientos 3

Cuándo Considerar Nutrición Parenteral

• Evitar nutrición parenteral adicional en pacientes que toleran nutrición enteral y pueden ser alimentados aproximadamente a valores objetivo (Grado A) 1, 3
• Usar nutrición parenteral suplementaria en pacientes que no pueden ser alimentados suficientemente por vía enteral 1, 3
• Si la nutrición enteral no logra satisfacer requerimientos nutricionales después de 3-7 días, especialmente en pacientes severamente desnutridos, considerar nutrición parenteral suplementaria 3
• En pacientes con desnutrición severa que reciben nutrición enteral hasta 25-30 kcal/kg/día totales, si no se alcanzan valores objetivo, debe administrarse nutrición parenteral suplementaria 1

Errores Comunes a Evitar

Errores de Inicio y Dosificación

• El retraso en iniciar soporte nutricional puede ser dañino; todos los pacientes en UCI que no reanudarán dieta oral completa en 3 días deben recibir soporte nutricional 3
• La sobrealimentación durante fase aguda (>25 kcal/kg/día) puede empeorar resultados 3
• No se puede recomendar una cantidad general ya que la terapia con nutrición enteral debe ajustarse a la progresión/curso de la enfermedad y tolerancia intestinal 1

Errores en Manejo de Intolerancia

• Ignorar intolerancia a la alimentación puede llevar al abandono de nutrición enteral; los residuos gástricos altos deben motivar intervención en lugar de abandono de nutrición enteral 3
• No monitorear síndrome de realimentación puede ser dañino; los niveles de electrolitos y fósforo deben monitorearse estrictamente, especialmente al iniciar nutrición en pacientes desnutridos 3

Consideraciones Especiales

• No hay datos confiables que muestren efecto de nutrición enteral en crecimiento tumoral; tales consideraciones teóricas NO deben influir en la decisión de alimentar a un paciente oncológico 1, 2
• En pacientes con demencia terminal, la alimentación por sonda NO se recomienda 1
• En trasplante de células madre, el uso rutinario de nutrición enteral NO se recomienda; si la ingesta oral disminuye, puede preferirse nutrición parenteral en ciertas situaciones (riesgo aumentado de hemorragia e infecciones asociadas con colocación de sonda enteral en pacientes inmunocomprometidos y trombocitopénicos) 1