What is the management of hyperuricemia?

Gestion de l'Hyperuricémie

Pour tous les patients atteints d'hyperuricémie symptomatique (goutte), initier un traitement hypo-uricémiant pharmacologique avec l'allopurinol comme agent de première ligne, en titrant jusqu'à atteindre un taux d'acide urique sérique cible inférieur à 6 mg/dL (360 μmol/L), à maintenir indéfiniment. 1, 2, 3

Évaluation Initiale

Évaluer la charge de la maladie goutteuse:

• Rechercher les tophi à l'examen physique ou par imagerie 4, 1
• Documenter la fréquence des crises de goutte aiguë (nombre par an) 4
• Évaluer les signes de synovite chronique ou d'arthropathie goutteuse chronique 4

Identifier les causes secondaires d'hyperuricémie:

• Dépister les comorbidités: obésité, hypertension, hyperlipidémie, diabète, insuffisance rénale chronique 1, 2
• Réviser les médicaments qui élèvent l'acide urique: diurétiques thiazidiques et de l'anse, niacine, inhibiteurs de la calcineurine 1, 2
• Pour les patients avec début avant 25 ans ou antécédents de lithiase urinaire, effectuer une évaluation de l'acide urique urinaire sur 24 heures pour dépister une surproduction 1, 3

Indications pour le Traitement Hypo-Uricémiant Pharmacologique

Indications absolues (traitement obligatoire):

• Présence de tophi cliniques ou radiologiques 4, 1
• Crises de goutte récurrentes (≥2 crises par an) 4, 1
• Insuffisance rénale chronique stade 2 ou plus 4, 1
• Antécédents de lithiase urinaire 4, 1

Modifications du Mode de Vie

Recommandations diététiques spécifiques:

• Réduire la consommation d'alcool, particulièrement la bière et les spiritueux 1, 2
• Éviter les boissons sucrées et les aliments riches en fructose 1, 2
• Limiter les aliments riches en purines (viande rouge, fruits de mer) 1, 2
• Encourager la consommation de produits laitiers faibles en gras 1, 2
• Promouvoir la perte de poids si surpoids ou obésité 2, 3

Caveat important: Les mesures diététiques et de mode de vie seules sont généralement insuffisantes pour les patients avec hyperuricémie soutenue substantiellement au-dessus de 7 mg/dL et ne doivent pas retarder l'initiation du traitement pharmacologique 1

Traitement Pharmacologique de Première Ligne

Allopurinol - Agent de choix:

• Débuter à 100 mg par jour 2, 3, 5
• Titrer par paliers de 100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu'à atteindre la cible 2, 3, 5
• Ajuster la dose selon la clairance de la créatinine en cas d'insuffisance rénale 5:
  • Clairance 10-20 mL/min: maximum 200 mg/jour 5
  • Clairance <10 mL/min: maximum 100 mg/jour 5
  • Clairance <3 mL/min: augmenter également l'intervalle entre les doses 5

Dépistage HLA-B*5801: Considérer chez les populations à haut risque (Asiatiques d'origine Han chinoise ou thaïlandaise, Coréens avec insuffisance rénale chronique stade 3 ou plus) en raison du risque accru de réactions d'hypersensibilité graves avec l'allopurinol 4, 1

Cibles Thérapeutiques

Cible minimale pour tous les patients:

• Acide urique sérique <6 mg/dL (360 μmol/L) à maintenir indéfiniment 1, 2, 3, 5

Cible plus stricte pour maladie sévère:

• Acide urique sérique <5 mg/dL pour les patients avec tophi, arthropathie chronique, ou charge uratique élevée 1, 2, 3

Éviter: Ne pas cibler des taux d'acide urique <3 mg/dL pour un traitement à long terme 1, 2

Options de Deuxième Ligne

Si l'allopurinol est contre-indiqué ou non toléré:

• Febuxostat comme alternative 4, 1, 2, 3
• Probénécide si la clairance de la créatinine est >50 mL/min 4, 1

Si la cible n'est pas atteinte avec l'allopurinol seul:

• Passer au febuxostat 2, 3
• Ajouter un agent uricosurique (probénécide) 2, 3

Prophylaxie des Crises Pendant l'Initiation du Traitement

Tous les patients débutant un traitement hypo-uricémiant nécessitent une prophylaxie:

• Colchicine 0,5-1 mg par jour pendant les 6 premiers mois comme premier choix 3
• AINS à faible dose comme alternative si la colchicine est contre-indiquée 3
• Continuer les agents anti-inflammatoires jusqu'à normalisation de l'acide urique sérique et absence de crises pendant plusieurs mois 5

Surveillance

Pendant la titration:

• Mesurer l'acide urique sérique toutes les 2-5 semaines 1, 3

Une fois la cible atteinte:

• Mesurer l'acide urique sérique tous les 6 mois pour surveiller l'observance 1
• Continuer le traitement hypo-uricémiant indéfiniment 2, 3

Mesures de soutien:

• Maintenir un apport hydrique suffisant pour produire au moins 2 litres d'urine par jour 5
• Maintenir un pH urinaire neutre ou légèrement alcalin 5

Considérations Spéciales

Hyperuricémie associée au syndrome de lyse tumorale:

• Rasburicase pour réduction rapide de l'acide urique 1
• Allopurinol 600-800 mg par jour pendant 2-3 jours avec apport hydrique élevé 5

Lithiase calcique oxalique récurrente avec hyperuricosurie:

• Allopurinol 200-300 mg par jour en doses fractionnées 5
• Ajuster selon les déterminations ultérieures de l'urate urinaire sur 24 heures 5

Indications de Référence à un Spécialiste

Référer dans les situations suivantes:

• Étiologie peu claire de l'hyperuricémie 1, 2
• Symptômes réfractaires 1, 2
• Difficulté à atteindre la cible d'acide urique sérique, particulièrement avec insuffisance rénale 1, 2
• Événements indésirables multiples ou graves du traitement hypo-uricémiant 1, 2

Pièges Courants à Éviter

La mauvaise observance est un problème majeur: La surveillance régulière des taux d'acide urique sérique est essentielle pour détecter la non-observance 1

Ne pas arrêter le traitement hypo-uricémiant pendant les crises aiguës: Continuer le traitement et traiter la crise séparément 3

Éviter les diurétiques si possible: Considérer le losartan ou les inhibiteurs calciques pour l'hypertension chez les patients hyperuricémiques 2

Le traitement est à vie: Une fois la cible atteinte, le traitement hypo-uricémiant doit être maintenu indéfiniment pour prévenir les récidives 2, 3