Gestion de l'Hyperuricémie
Pour la plupart des patients hyperuricémiques avec goutte, initiez l'allopurinol ou le fébuxostat comme traitement hypouricémiant de première ligne, en visant un taux d'acide urique sérique inférieur à 6 mg/dL, tout en mettant en œuvre simultanément des modifications du mode de vie. 1, 2
Évaluation Initiale
Évaluez systématiquement l'activité de la maladie et la charge en urate chez tous les patients:
- Recherchez les tophi à l'examen physique, documentez la fréquence et la sévérité des crises de goutte aiguë (nombre par an), et identifiez les signes de synovite chronique 1
- Dépistez les causes secondaires d'hyperuricémie: obésité, hypertension, hyperlipidémie, diabète, insuffisance rénale chronique 1, 3
- Identifiez les médicaments qui élèvent l'acide urique: diurétiques thiazidiques et de l'anse, niacine, inhibiteurs de la calcineurine, aspirine à faible dose 1
- Pour les patients avec début avant 25 ans ou antécédents de lithiase urinaire, effectuez une évaluation de l'acide urique urinaire pour dépister une surproduction 1, 2
Éliminez les médicaments hyperuricémiants non essentiels pour la gestion optimale des comorbidités (par exemple, remplacez les diurétiques thiazidiques si possible), mais maintenez l'aspirine à faible dose pour la prophylaxie cardiovasculaire 1
Modifications Non-Pharmacologiques
Ces mesures sont recommandées pour tous les patients goutteux, mais reconnaissez qu'elles sont généralement insuffisantes comme monothérapie pour ceux avec hyperuricémie substantiellement au-dessus de 7 mg/dL: 1
Recommandations Diététiques Spécifiques
- Limitez: viandes riches en purines (viande rouge) et fruits de mer 1, 2
- Évitez: boissons sucrées au sirop de maïs à haute teneur en fructose et boissons énergétiques 1, 2
- Encouragez: produits laitiers faibles en gras ou sans gras 1, 2
- Réduisez: consommation d'alcool (particulièrement la bière, mais aussi le vin et les spiritueux) 1, 2
- Abstenez-vous: d'alcool pendant les périodes d'arthrite active, surtout avec contrôle médical inadéquat 1
Piège important: Les études montrent que les modifications diététiques seules ne réduisent l'acide urique sérique que de 10-18%, insuffisant pour atteindre la cible chez la plupart des patients 1
Indications pour le Traitement Hypouricémiant Pharmacologique
Initiez un traitement pharmacologique dans les situations suivantes: 1, 2
- Tophi détectés à l'examen clinique ou à l'imagerie
- Crises fréquentes de goutte aiguë (≥2 crises/an)
- Insuffisance rénale chronique stade 2 ou plus sévère
- Antécédents de lithiase urinaire
- Arthropathie goutteuse tophacée chronique
Traitement Pharmacologique de Première Ligne
Allopurinol ou fébuxostat sont recommandés comme agents de première ligne équivalents: 1, 2
Posologie de l'Allopurinol
- Débutez à faible dose: 100 mg/jour 3, 4
- Titrez progressivement: augmentez par paliers de 100 mg toutes les 2-4 semaines jusqu'à atteindre la cible d'acide urique sérique 3, 4
- Ajustez selon la fonction rénale: 4
- Clairance créatinine 10-20 mL/min: maximum 200 mg/jour
- Clairance créatinine <10 mL/min: maximum 100 mg/jour
- Insuffisance rénale extrême (<3 mL/min): espacez également les intervalles entre doses
Attention aux réactions d'hypersensibilité: Considérez le dépistage HLA-B*5801 chez les populations à haut risque (Asiatiques d'origine Han chinoise et thaïlandaise, Coréens avec IRC stade 3 ou plus) 1, 2
Probénécide comme Alternative
Le probénécide est recommandé comme agent de première ligne alternatif si au moins un inhibiteur de la xanthine oxydase est contre-indiqué ou non toléré 1, 2
Limitation importante: Ne recommandez pas le probénécide en monothérapie si la clairance de la créatinine est <50 mL/min 1
Cibles Thérapeutiques et Surveillance
Traitez jusqu'à atteindre la cible d'acide urique sérique: 1, 2
- Cible minimale: <6 mg/dL pour tous les patients goutteux
- Cible plus stricte: <5 mg/dL pour les patients avec maladie plus sévère (tophi à l'examen physique, arthropathie goutteuse tophacée chronique)
Ne ciblez pas des niveaux <3 mg/dL pour le traitement à long terme 2, 3
Protocole de Surveillance
- Mesurez l'acide urique sérique toutes les 2-5 semaines pendant la titration 2
- Une fois la cible atteinte, surveillez tous les 6 mois pour vérifier l'adhérence 2
- Continuez le traitement indéfiniment après résolution des tophi et symptômes pour maintenir l'acide urique <6 mg/dL 1
Situations Nécessitant une Référence Spécialisée
Considérez la référence à un spécialiste dans ces scénarios: 1, 2
- Étiologie peu claire de l'hyperuricémie
- Signes ou symptômes réfractaires de goutte
- Difficulté à atteindre la cible d'acide urique sérique, particulièrement avec insuffisance rénale après essai d'inhibiteur de xanthine oxydase
- Événements indésirables multiples et/ou graves du traitement hypouricémiant
Considérations Spéciales
Pour l'insuffisance rénale chronique stade 2-5 ou insuffisance rénale terminale: L'hyperuricémie avec antécédents de crises de goutte constitue à elle seule une indication appropriée pour le traitement hypouricémiant pharmacologique 1, 2
Piège de non-adhérence: La mauvaise adhérence au traitement hypouricémiant est un problème courant nécessitant une surveillance régulière des taux d'acide urique sérique et une éducation continue du patient 2
Interaction médicamenteuse importante: L'allopurinol inhibe l'oxydation de la mercaptopurine, nécessitant une réduction jusqu'à 75% de la dose de mercaptopurine lorsque les deux sont administrés ensemble 4