Tratamiento Inicial del Edema de Médula Ósea en Articulaciones Sacroilíacas
El tratamiento inicial para la inflamación de las articulaciones sacroilíacas con edema de médula ósea debe comenzar con AINEs a dosis máximas toleradas durante 2-4 semanas, con evaluación de respuesta y progresión a inhibidores de TNF si la respuesta es insuficiente. 1
Enfoque Terapéutico Inicial
Primera Línea: AINEs en Dosis Óptimas
- Iniciar AINEs/COXIBs a dosis máximas aprobadas y toleradas durante 2-4 semanas como tratamiento de primera línea 1
- Las opciones incluyen: naproxeno 375-1100 mg/día, diclofenaco 75-150 mg/día, indometacina 150 mg/día, ibuprofeno 1800 mg/día, celecoxib 200-400 mg/día, etoricoxib 90 mg/día, meloxicam 15 mg/día 1
- Los AINEs reducen significativamente el edema de médula ósea en las articulaciones sacroilíacas: el tratamiento a largo plazo (24-48 semanas) disminuye el puntaje SPARCC de 21.8 a 10.2 (p<0.001), con 75.8% de pacientes mostrando mejoría clínicamente importante 2
- Incluso tratamientos cortos de 6 semanas muestran reducción significativa en la intensidad de señal del edema (p=0.007) 3
Evaluación de Respuesta
- Evaluar la respuesta terapéutica a las 2-4 semanas del inicio del tratamiento 1
- Si hay respuesta suficiente, continuar el tratamiento; considerar cambio a demanda o reducción de dosis con respuesta sostenida a las 12 semanas 1
- Si la respuesta es insuficiente a las 2-4 semanas, progresar a tratamiento de segunda línea 1
Progresión a Terapia Biológica
Indicaciones para Inhibidores de TNF
Agregar inhibidores de TNF está fuertemente recomendado sobre continuar monoterapia con AINEs cuando hay sacroiliitis activa a pesar del tratamiento con AINEs 1
- Los inhibidores de TNF disponibles incluyen: infliximab 3-5 mg/kg IV cada 6-8 semanas, etanercept 50 mg/semana SC, adalimumab 40 mg cada 2 semanas SC, golimumab 50 mg cada 4 semanas SC, certolizumab 400 mg cada 4 semanas SC 1
- La disminución rápida del edema de médula ósea (≥50% reducción del puntaje SPARCC en el primer mes) predice mejor respuesta al tratamiento y puede guiar decisiones de dosificación 4
Progresión Directa sin Ensayo de AINEs
Considerar progresión directa a bifosfonatos intravenosos (con o sin inhibidores de TNF) sin ensayo previo de AINEs en casos específicos: 1
- Lesiones óseas espinales con riesgo de colapso vertebral debido a edema extenso de médula ósea en cuerpo vertebral completo 1
- Daño esquelético acumulado significativo (colapso vertebral existente o anquilosis severa) 1
Terapias Complementarias
Glucocorticoides como Puente
- Cursos cortos de prednisona oral (<3 meses) o inyecciones intraarticulares de glucocorticoides pueden considerarse como terapia puente mientras se espera el efecto de otros agentes 1
- Las inyecciones intraarticulares de las articulaciones sacroilíacas como terapia adyuvante están condicionalmente recomendadas 1
- Evitar el uso prolongado de glucocorticoides 1
Otras Intervenciones
- Proporcionar educación al paciente y recomendaciones de estilo de vida 1
- Considerar fisioterapia, especialmente en pacientes con o en riesgo de limitaciones funcionales 1
Consideraciones Importantes sobre Sulfasalazina y Metotrexato
- Sulfasalazina puede considerarse para pacientes con contraindicaciones o falla a inhibidores de TNF, pero no es tratamiento de primera línea 1
- Se recomienda fuertemente NO usar metotrexato en monoterapia para sacroiliitis, ya que no ha demostrado eficacia en manifestaciones axiales 1
Trampas Comunes a Evitar
- No basar el diagnóstico únicamente en hallazgos de RM: el edema de médula ósea puede verse en personas sanas, atletas, personas con alto estrés mecánico y mujeres posparto 5
- No discontinuar o reducir dosis de biológicos en pacientes con enfermedad estable que responden bien al tratamiento 6
- Aproximadamente un tercio de pacientes no pueden tolerar AINEs a dosis completas en la práctica diaria, requiriendo progresión temprana a biológicos 3
- La respuesta clínica (BASDAI50) a las 6 semanas de AINEs es solo del 29.4%, lo que justifica umbral bajo para progresión a biológicos 3