Meilleur médicament pour l'insomnie chez une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer
Les interventions non pharmacologiques doivent être privilégiées en première ligne, mais si un médicament est nécessaire, la trazodone 50 mg ou les antagonistes des récepteurs de l'orexine (suvorexant, lemborexant) représentent les meilleures options fondées sur les données probantes pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer avec insomnie. 1, 2
Approche de traitement recommandée
Première ligne : Interventions non pharmacologiques
Les interventions comportementales doivent toujours être tentées en premier chez les patients atteints de démence, car elles présentent un profil de sécurité favorable et peuvent avoir des effets durables 1, 3, 4:
- Maintenir des heures de coucher et de lever stables indépendamment du sommeil obtenu 1
- Limiter le temps au lit pour correspondre au temps de sommeil réel 1
- Assurer une exposition adéquate à la lumière vive pendant la journée 1
- Limiter ou éliminer les siestes diurnes (si nécessaire, limiter à 30 minutes avant 14h) 1
- Éviter la caféine, l'alcool en soirée et les repas lourds tardifs 1
- Mettre en place une période de relaxation de 30 minutes avant le coucher 1
Les activités physiques et sociales peuvent légèrement augmenter le temps total de sommeil nocturne et l'efficacité du sommeil 5.
Options pharmacologiques
Médicaments recommandés avec preuves solides
Trazodone 50 mg présente des preuves de certitude faible mais positives pour améliorer le sommeil chez les personnes atteintes de démence modérée à sévère 2:
- Augmente le temps total de sommeil nocturne de 42,46 minutes (IC 95% 0,9 à 84,0) 2
- Améliore l'efficacité du sommeil de 8,53% (IC 95% 1,9 à 15,1) 2
- Aucun effet indésirable grave rapporté dans les études 2
- Peut être considéré chez les patients atteints de démence avec dépression ou anxiété comorbide 1, 3
Antagonistes des récepteurs de l'orexine (suvorexant, lemborexant) présentent des preuves de certitude modérée chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer légère à modérée 2:
- Augmentent le temps total de sommeil nocturne de 28,2 minutes (IC 95% 11,1 à 45,3) 2
- Diminuent le temps d'éveil après l'endormissement de 15,7 minutes (IC 95% -28,1 à -3) 2
- Peuvent augmenter légèrement l'efficacité du sommeil de 4,26% (IC 95% 1,26 à 7,26) 2
- Les événements indésirables ne sont probablement pas plus fréquents qu'avec le placebo (RR 1,29, IC 95% 0,83 à 1,99) 2
- Représentent une classe plus récente approuvée pour améliorer l'endormissement et le maintien du sommeil chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer 3
Médicaments avec preuves insuffisantes ou négatives
Mélatonine (jusqu'à 10 mg) présente des preuves de certitude faible indiquant peu ou pas d'effet sur les principaux résultats du sommeil chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer 2:
- Aucun effet sur le temps total de sommeil nocturne (DM 10,68 minutes, IC 95% -16,22 à 37,59) 2
- Aucun effet sur le rapport sommeil diurne/nocturne 2
- Bien que couramment utilisée, elle ne peut être recommandée sur la base des preuves actuelles 3, 2
Doxépine à faible dose (3-6 mg) peut être considérée pour l'insomnie de maintien du sommeil 1, mais les données spécifiques chez les patients atteints de démence sont limitées.
Ramelteon (8 mg) n'a montré aucun effet important sur les résultats du sommeil nocturne dans un petit essai de phase 2 2.
Médicaments à éviter
Les benzodiazépines ne doivent PAS être utilisées en première ligne chez les patients atteints de démence en raison d'un rapport risque-bénéfice inacceptable 1:
- Risque accru de chutes, de troubles cognitifs, de dépendance et de sédation diurne 6
- Les études observationnelles ont montré des associations avec la démence, les blessures graves et les fractures 6
Les antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine) ne sont pas recommandés en raison du manque de données d'efficacité et des préoccupations de sécurité, notamment la sédation diurne et le délirium chez les personnes âgées 7.
Algorithme de traitement
Débuter avec des interventions non pharmacologiques : hygiène du sommeil, restriction du sommeil, exposition à la lumière, activités physiques et sociales 1, 4, 5
Si les interventions non pharmacologiques sont insuffisantes, considérer la pharmacothérapie en complément (pas en remplacement) 1:
Réévaluer tous les 2-4 semaines pendant le traitement actif et tous les 6 mois par la suite, car les taux de rechute sont élevés chez les patients atteints de démence 1
Combiner toujours la pharmacothérapie avec des stratégies comportementales, car les approches combinées sont plus efficaces et permettent des doses de médicaments plus faibles 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser de benzodiazépines ou d'hypnotiques à longue durée d'action chez les patients atteints de démence en raison des risques accrus de chutes, de confusion et de troubles cognitifs 6, 1
- Ne pas se fier aux antihistaminiques en vente libre qui manquent de données d'efficacité et présentent des effets secondaires problématiques chez les personnes âgées 7
- Ne pas négliger les interventions non pharmacologiques qui doivent toujours être mises en œuvre même lors de l'utilisation de médicaments 1, 4
- Ne pas poursuivre la pharmacothérapie à long terme sans réévaluation périodique des bénéfices et des risques 1
- Ne pas ignorer les interactions médicamenteuses potentielles chez les patients atteints de démence qui prennent souvent plusieurs médicaments 6
Considérations importantes
La FDA recommande une utilisation à court terme (4 à 5 semaines) pour la pharmacothérapie de l'insomnie, et les patients ne doivent pas continuer à utiliser les médicaments pendant des périodes prolongées sans réévaluation 6. Les doses doivent être les plus faibles possibles, particulièrement chez les personnes âgées qui présentent une sensibilité accrue aux effets indésirables 7. Il existe un manque notable d'essais contrôlés randomisés pour de nombreux médicaments largement prescrits, ce qui crée une incertitude considérable quant à l'équilibre des bénéfices et des risques 2.