Manejo del Insomnio en Pacientes con Enfermedad de Alzheimer
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) combinada con estrategias no farmacológicas debe ser el tratamiento de primera línea para el insomnio en pacientes con enfermedad de Alzheimer, reservando los medicamentos como trazodona (50 mg) o doxepina (3-6 mg) para casos que no responden a intervenciones no farmacológicas. 1, 2, 3
Intervenciones No Farmacológicas
Primera Línea: Terapia Cognitivo-Conductual para Insomnio (TCC-I)
- Control de estímulos: usar la cama solo para dormir, mantener un horario regular, evitar siestas 2
- Restricción del sueño: limitar el tiempo en cama para que coincida con el tiempo real de sueño 2
- Higiene del sueño:
Estrategias Complementarias
- Exposición a luz brillante por la mañana para regular el ritmo circadiano 1, 5
- Actividad física regular durante el día (preferiblemente aeróbica) 1, 5
- Regulación del horario sueño-vigilia con horarios consistentes 1
- Reducción de la estimulación nocturna y aumento de la actividad diurna 1
Intervenciones Farmacológicas
Segunda Línea (cuando las intervenciones no farmacológicas son insuficientes)
- Trazodona 50 mg por la noche: ha mostrado mejorar significativamente el tiempo total de sueño nocturno (42.46 minutos más) y la eficiencia del sueño (8.53% mejor) 6
- Doxepina en dosis bajas (3-6 mg): especialmente útil para problemas de mantenimiento del sueño, con menos efectos secundarios que otras alternativas 2
Tercera Línea (considerar con precaución)
- Melatonina: evidencia limitada de beneficio en pacientes con Alzheimer y demencia moderada a severa 6, 3
- Fármacos Z (zolpidem, zopiclona): considerar solo para insomnio de inicio en Alzheimer de aparición tardía, con precaución por riesgo de caídas 2, 3
- Antagonistas duales de receptores de orexina (suvorexant): pueden considerarse para mejorar el inicio y mantenimiento del sueño 2, 3
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación inicial:
- Identificar el tipo de insomnio (inicio, mantenimiento o mixto)
- Descartar causas secundarias (dolor, apnea del sueño, efectos de medicamentos)
Implementar TCC-I y medidas no farmacológicas:
- Establecer rutinas consistentes de sueño
- Aumentar exposición a luz natural por la mañana
- Incrementar actividad física durante el día
- Reducir estimulación nocturna
Si no hay mejoría después de 2-4 semanas:
- Añadir trazodona 50 mg por la noche (primera opción farmacológica)
- Alternativa: doxepina 3-6 mg (especialmente para problemas de mantenimiento del sueño)
Seguimiento cada 2-4 semanas hasta estabilización del sueño, luego cada 6 meses 2
Consideraciones Especiales
- Evitar benzodiazepinas debido al mayor riesgo de deterioro cognitivo, caídas y efectos adversos en pacientes con Alzheimer 2, 6
- Evitar antihistamínicos como difenhidramina por efectos anticolinérgicos que pueden empeorar la cognición 2
- Involucrar a cuidadores en la implementación de las intervenciones no farmacológicas y en la supervisión de la medicación 1
- Monitorizar efectos adversos de los medicamentos, especialmente sedación diurna, confusión y riesgo de caídas 2, 6
Puntos Clave para el Éxito del Tratamiento
- La combinación de intervenciones no farmacológicas suele ser más efectiva que las intervenciones individuales 5
- El tratamiento debe iniciarse con medidas no farmacológicas antes de considerar medicamentos 3, 4
- La participación activa del cuidador es fundamental para el éxito del tratamiento 1
- Reevaluar regularmente la necesidad de medicación para evitar uso prolongado innecesario 2