FICHA DE ESTUDIO: NÓDULO TIROIDEO
1. Definición
El nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glándula tiroides que se diferencia del parénquima tiroideo circundante, pudiendo ser palpable o detectarse incidentalmente por estudios de imagen. Pueden presentarse como nódulos solitarios o como parte de un bocio multinodular 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (95%) y permanecen estables o crecen lentamente
- Los nódulos malignos (5%) pueden crecer más rápidamente y desarrollar metástasis regionales o a distancia
Pronóstico
- Nódulos benignos: Excelente pronóstico sin impacto en la mortalidad
- Carcinomas diferenciados (papilar/folicular): Supervivencia a 5 años >95%
- Carcinoma medular: Supervivencia intermedia
- Carcinoma anaplásico: Pronóstico muy pobre
Factores de riesgo para malignidad
- Exposición a radiación en cabeza y cuello
- Historia familiar de cáncer tiroideo
- Edad <20 o >70 años
- Sexo masculino
- Crecimiento rápido del nódulo
- Síntomas compresivos
- Nódulo duro, fijo a estructuras adyacentes
- Presencia de adenopatías cervicales 2
3. Epidemiología
- Prevalencia: 7% de adultos tienen nódulos palpables, hasta 50% tienen nódulos visibles en ecografía 1
- Incidencia: Aumenta con la edad y es mayor en mujeres
- Malignidad: Aproximadamente 5% de los nódulos tiroideos son malignos 3
- Mortalidad: La tasa de mortalidad ajustada por edad es de 0.5 por 100,000 personas/año, aumentando de 0.1% en menores de 20 años a 30% en la séptima y octava décadas de vida 2
4. Fisiopatología
- Nódulos benignos: Resultan de hiperplasia focal, adenomas o quistes
- Carcinoma papilar: Asociado a alteraciones en la vía MAPK (mutaciones BRAF, RET/PTC)
- Carcinoma folicular: Asociado a mutaciones RAS y reordenamientos PAX8/PPARγ
- Carcinoma medular: Asociado a mutaciones del proto-oncogén RET (esporádico o familiar)
- Factores estimulantes: TSH elevada, factores de crecimiento locales, deficiencia de yodo 2
5. Clasificación
Por características clínicas
- Nódulo único vs. bocio multinodular
- Funcionales vs. no funcionales
Por características ecográficas (TIRADS)
- Categorización según riesgo de malignidad basado en características ultrasonográficas 2
Por citología (Sistema Bethesda)
- Categoría I: No diagnóstico/Insatisfactorio
- Categoría II: Benigno
- Categoría III: Atipia de significado indeterminado
- Categoría IV: Neoplasia folicular
- Categoría V: Sospechoso de malignidad
- Categoría VI: Maligno
Por histología (si es maligno)
- Carcinoma papilar (75-80% de malignidades tiroideas)
- Carcinoma folicular
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplásico
- Tumores mesenquimales primarios (raros) 4
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- Asintomáticos: Hallazgo incidental en estudios de imagen
- Masa palpable: Nódulo único o dominante en bocio multinodular
- Síntomas compresivos: Disfagia, disnea, disfonía
- Síntomas de disfunción tiroidea: Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Complicaciones
- Locales: Compresión traqueal, esofágica o vascular
- Funcionales: Hipertiroidismo (nódulo autónomo)
- Oncológicas: Metástasis ganglionares o a distancia (pulmón, hueso)
Secuelas
- Cicatrices quirúrgicas
- Hipotiroidismo postquirúrgico
- Hipoparatiroidismo
- Lesión del nervio laríngeo recurrente (disfonía) 2
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio
- TSH sérica: Fundamental para evaluar función tiroidea
- T4 libre y T3: En caso de TSH alterada
- Calcitonina sérica: Para descartar carcinoma medular (mayor sensibilidad que PAAF) 2
- Tiroglobulina: Poco útil en diagnóstico inicial, valiosa en seguimiento postquirúrgico
Gabinete
Ecografía tiroidea: Estudio de primera línea (evidencia I, A) 2, 5
- Características sospechosas: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia de halo periférico, bordes irregulares, aspecto sólido, flujo sanguíneo intranodular, forma (más alto que ancho)
Punción aspiración con aguja fina (PAAF):
Gammagrafía tiroidea:
- Indicada en nódulos con TSH suprimida
- Clasifica nódulos como hiperfuncionantes ("calientes"), normofuncionantes o hipofuncionantes ("fríos")
Tomografía computarizada/Resonancia magnética:
- No rutinarias
- Útiles para evaluar extensión local o metástasis a distancia
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Adenoma tiroideo
- Quiste tiroideo simple
- Tiroiditis (Hashimoto, subaguda)
- Carcinoma tiroideo (papilar, folicular, medular, anaplásico)
- Linfoma tiroideo
- Metástasis a tiroides
- Tumores mesenquimales tiroideos 4
Metodología de abordaje diagnóstico
- Evaluación clínica: Historia clínica y examen físico completo
- Pruebas de función tiroidea: TSH, T4 libre (y T3 si hay síntomas de hipertiroidismo)
- Ecografía tiroidea: Caracterización del nódulo y evaluación de adenopatías cervicales
- PAAF guiada por ecografía: Para nódulos >1 cm o <1 cm con características sospechosas
- Estudios complementarios:
- Calcitonina sérica (para descartar carcinoma medular)
- Gammagrafía tiroidea (si TSH suprimida)
- Pruebas moleculares (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) en casos seleccionados 2
9. Medidas de prevención
- Evitar exposición innecesaria a radiación en cabeza y cuello
- Mantener adecuada ingesta de yodo
- Seguimiento periódico en pacientes con factores de riesgo
- No se recomienda el cribado poblacional con ecografía tiroidea por la alta prevalencia de nódulos incidentales 2
10. Tratamiento integral
Nódulos benignos
- Observación: Para nódulos asintomáticos
- Supresión con levotiroxina: No recomendada rutinariamente
- Ablación térmica: Opción para nódulos benignos sintomáticos en pacientes seleccionados 2
- Cirugía: Para nódulos sintomáticos o con crecimiento significativo
Nódulos malignos
Cirugía: Tiroidectomía total o casi total para carcinoma diferenciado de tiroides (evidencia I, A) 2
- Procedimientos menos extensos pueden aceptarse en carcinomas unifocales pequeños, intratiroideos y de histología favorable
- La disección profiláctica de ganglios centrales es controvertida
Terapia con yodo radioactivo (RAI):
- Alto riesgo: 100-200 mCi después de estimulación con TSH
- Riesgo intermedio: 30-100 mCi con administración de rhTSH o suspensión de levotiroxina
- Bajo riesgo: Generalmente no indicada 5
Supresión de TSH:
- Alto riesgo: TSH <0.1 μIU/mL
- Riesgo intermedio: TSH 0.1-0.5 μIU/mL
- Bajo riesgo: TSH en rango normal-bajo (0.5-2 μIU/mL) 5
Estratificación de riesgo
- Alto riesgo: Extensión extratiroidea macroscópica, resección tumoral incompleta, metástasis a distancia, histología agresiva, invasión vascular, N1 con extensión extranodal
- Riesgo intermedio: Extensión extratiroidea microscópica, histología agresiva, invasión vascular, enfermedad N1, enfermedad ávida de RAI en cuello
- Bajo riesgo: Carcinoma diferenciado intratiroideo ≤4 cm, sin histología agresiva, sin invasión vascular, sin extensión extratiroidea, sin metástasis 5
11. Medidas de rehabilitación
- Terapia sustitutiva con levotiroxina: Ajustada según riesgo de recurrencia
- Rehabilitación vocal: En caso de lesión del nervio laríngeo recurrente
- Suplementación con calcio y vitamina D: En caso de hipoparatiroidismo
- Seguimiento:
- Examen físico, ecografía cervical y medición de tiroglobulina a los 6 y 12 meses
- Seguimiento anual si el paciente está libre de enfermedad
- Niveles de tiroglobulina estimulada de 1-10 ng/mL requieren supresión continua de TSH y monitorización
- Niveles de tiroglobulina estimulada >10 ng/mL pueden requerir terapia con RAI (100-150 mCi) con imágenes post-tratamiento 5
Consideraciones especiales
- Nódulos pequeños (<1 cm): Generalmente no requieren PAAF a menos que presenten características altamente sospechosas o adenopatías asociadas 2
- Vigilancia activa: Opción para microcarcinomas papilares (cT1a cN0) en pacientes seleccionados 2
- Embarazo: La cirugía, si es necesaria, se realiza preferentemente en el segundo trimestre