Ficha de Estudio: Nódulo Tiroideo
1. Definición
Los nódulos tiroideos son masas discretas dentro de la glándula tiroides que se distinguen del parénquima circundante, siendo la mayoría benignos (95%) mientras que solo el 5% son malignos 1. Pueden presentarse como nódulos solitarios o como parte de un bocio multinodular, y pueden ser palpables o detectarse incidentalmente por estudios de imagen.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- La mayoría de los nódulos tiroideos benignos permanecen estables o crecen lentamente
- Los nódulos malignos pueden crecer más rápidamente y desarrollar metástasis regionales o distantes 1
Factores de riesgo para malignidad
- Exposición a radiación en cabeza y cuello
- Historia familiar de cáncer tiroideo
- Edad <20 o >70 años
- Sexo masculino
- Crecimiento rápido del nódulo
- Síntomas compresivos
- Nódulo duro o fijo
- Presencia de adenopatías cervicales 1
Pronóstico
- Nódulos benignos: excelente pronóstico
- Carcinomas diferenciados (papilar, folicular): buen pronóstico (supervivencia >90% a 10 años)
- Carcinomas pobremente diferenciados o anaplásicos: mal pronóstico
3. Epidemiología
- Prevalencia por palpación: 4-8% de la población adulta
- Prevalencia por ultrasonido: 40-50% de la población 2
- Mayor frecuencia en mujeres que en hombres (4:1)
- Aumenta con la edad, deficiencia de yodo y exposición a radiación
- Solo aproximadamente 5% de los nódulos son malignos 3
4. Fisiopatología
- Nódulos benignos:
- Hiperplasia nodular: proliferación focal de células foliculares
- Adenomas: neoplasias benignas encapsuladas
- Quistes: acumulación de coloide o sangre
- Nódulos malignos:
- Carcinoma papilar (75-80% de malignidades tiroideas): alteraciones genéticas (BRAF, RET/PTC)
- Carcinoma folicular: mutaciones RAS, rearreglos PAX8-PPARγ
- Carcinoma medular: mutaciones del proto-oncogén RET
- Carcinoma anaplásico: múltiples alteraciones genéticas 4
5. Clasificación
Por número
- Nódulo único/solitario
- Bocio multinodular
Por funcionalidad
- Hiperfuncionantes (calientes)
- Normofuncionantes (tibios)
- Hipofuncionantes (fríos)
Clasificación citológica (Sistema Bethesda)
- Categoría I: No diagnóstico/Insatisfactorio
- Categoría II: Benigno
- Categoría III: Atipia de significado indeterminado
- Categoría IV: Neoplasia folicular
- Categoría V: Sospechoso de malignidad
- Categoría VI: Maligno 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
- Asintomáticos (hallazgo incidental)
- Masa o bulto en cuello
- Disfagia
- Disfonía
- Disnea
- Síntomas de hiper o hipotiroidismo
Complicaciones
- Compresión de estructuras adyacentes (tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente)
- Hemorragia intratiroidea
- Transformación maligna (rara en nódulos previamente benignos)
Secuelas
- Post-quirúrgicas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo recurrente
- Relacionadas con malignidad: metástasis locales o a distancia
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio
- TSH sérica: fundamental para evaluar función tiroidea
- T4 libre y T3: medir si TSH está alterada
- Calcitonina sérica: útil para descartar carcinoma medular
- Tiroglobulina: útil en seguimiento post-quirúrgico 1
Gabinete
- Ultrasonido tiroideo (estudio de primera línea):
- Indicaciones: evaluación inicial de todo nódulo tiroideo
- Características sospechosas: hipoecogenicidad, márgenes irregulares, microcalcificaciones, más alto que ancho, vascularidad central
- Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF):
- Indicaciones: nódulos >1 cm o aquellos con características clínicas o ultrasonográficas sospechosas 1
- Gammagrafía tiroidea:
- Indicaciones: TSH suprimida o nódulos hiperfuncionantes
- TC/RM:
- Indicaciones: sospecha de extensión extratiroidea o compresión de estructuras adyacentes
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Quiste tirogloso
- Adenopatías cervicales
- Lipoma
- Laringocele
- Quiste branquial
- Tumor de glándulas salivales
Metodología de abordaje diagnóstico
- Historia clínica y exploración física completa
- Determinación de TSH sérica
- Ultrasonido tiroideo
- BAAF guiada por ultrasonido para nódulos >1 cm o con características sospechosas
- Estudios complementarios según resultados (gammagrafía, TC/RM) 5
9. Medidas de prevención
- Evitar exposición a radiación en cabeza y cuello
- Adecuada ingesta de yodo
- Screening en pacientes con síndromes genéticos asociados (MEN 2, síndrome de Cowden)
- Vigilancia periódica en pacientes con factores de riesgo
10. Tratamiento integral
Nódulos benignos
- Observación para nódulos asintomáticos
- Terapia supresiva con levotiroxina: no recomendada rutinariamente
- Ablación térmica: opción para nódulos benignos sintomáticos en pacientes seleccionados 1
Nódulos malignos o sospechosos
- Cirugía:
- Lobectomía: para nódulos unilaterales <4 cm sin factores de riesgo
- Tiroidectomía total: para nódulos >4 cm, bilaterales, con extensión extratiroidea o metástasis
- Terapia con yodo radioactivo: post-tiroidectomía para carcinomas diferenciados de alto riesgo
- Terapia supresiva con levotiroxina: post-quirúrgica, dosis según riesgo de recurrencia
Farmacología
- Levotiroxina:
- Mecanismo: hormona tiroidea sintética
- Dosis: 1.6-1.8 μg/kg/día (ajustar según TSH objetivo)
- Duración: indefinida en post-tiroidectomía total; según evolución en supresión
11. Medidas de rehabilitación
- Rehabilitación de cuerdas vocales en casos de lesión del nervio laríngeo recurrente
- Suplementación con calcio y vitamina D en casos de hipoparatiroidismo
- Seguimiento: examen físico, ultrasonido cervical y medición de niveles de tiroglobulina a los 6 y 12 meses, y anualmente si el paciente está libre de enfermedad 1
- Apoyo psicológico para pacientes con diagnóstico de malignidad
- Educación sobre adherencia al tratamiento con levotiroxina y signos de alarma