What is the initial management for a patient with cirrhosis (scarring of the liver) and suspected portal hypertension or splenic vein thrombosis?

Prise en charge initiale de la thrombose de la veine splénique (TVS) et de l'hypertension portale chez les patients cirrhotiques

Pour un patient cirrhotique avec suspicion d'hypertension portale ou de thrombose de la veine splénique, commencez immédiatement par une évaluation de l'ischémie intestinale et une stratification basée sur l'âge du thrombus (<6 mois vs ≥6 mois) et le degré d'occlusion (<50% vs ≥50%), puis initiez l'anticoagulation sans délai pour les thromboses récentes avec occlusion ≥50% ou atteinte de la veine porte principale, tout en démarrant simultanément les bêta-bloquants non sélectifs pour l'hypertension portale. 1, 2

Évaluation urgente de l'ischémie intestinale

• Recherchez immédiatement les signes d'ischémie intestinale : douleur abdominale disproportionnée à l'examen, sepsis, lactate élevé, ou imagerie montrant une infiltration de la graisse mésentérique ou des anses intestinales dilatées. 2
• Si l'ischémie intestinale est présente, démarrez l'anticoagulation en urgence pour prévenir l'infarctus intestinal et la mort (mortalité de 10-20%). 2
• Cette situation nécessite une prise en charge multidisciplinaire immédiate impliquant gastro-entérologie/hépatologie, radiologie interventionnelle, hématologie et chirurgie. 2

Stratification selon les caractéristiques de la thrombose

Thrombose récente (<6 mois) avec occlusion minimale (<50%)

• Surveillez avec imagerie en coupe répétée tous les 3 mois pour les thromboses touchant les branches intra-hépatiques de la veine porte ou avec occlusion <50% de la veine porte principale, de la veine splénique ou des veines mésentériques. 1, 2
• La résorption spontanée survient chez 40% des patients non traités. 2
• Initiez l'anticoagulation si : thrombose symptomatique, hypertension portale cliniquement aggravée, candidat à la transplantation hépatique, ou progression du thrombus à l'imagerie de suivi. 1, 2

Thrombose récente (<6 mois) avec occlusion ≥50%

• Démarrez l'anticoagulation immédiatement pour les thromboses récentes avec occlusion ≥50% ou atteinte de la veine porte principale ou des vaisseaux mésentériques. 1, 2
• Groupes prioritaires avec bénéfice accru de la recanalisation : 1, 2
  • Candidats à la transplantation hépatique
  • Atteinte de plus d'un territoire vasculaire
  • Progression du thrombus
  • Thrombophilie héréditaire
• L'anticoagulation augmente le taux de recanalisation à 71% versus 42% sans traitement, sans augmentation significative des saignements variqueux (11% vs 11%). 1, 2

Thrombose chronique (≥6 mois) avec occlusion complète

• N'utilisez pas l'anticoagulation de routine pour les thromboses chroniques avec occlusion complète du tronc principal et formation de cavernome mature. 1
• Les chances de recanalisation sont faibles après 6 mois, même avec anticoagulation continue. 1

Dépistage des varices et prophylaxie hémorragique

• Démarrez l'anticoagulation IMMÉDIATEMENT sans attendre l'endoscopie - le retard diminue les taux de recanalisation. 2
• Effectuez la gastroscopie dès que possible, mais ne retardez jamais l'anticoagulation. 2
• Si des varices à haut risque sont identifiées, assurez une prophylaxie hémorragique adéquate avec des bêta-bloquants non sélectifs (propranolol, nadolol ou carvédilol) avant ou simultanément à l'anticoagulation. 2, 3
• Les bêta-bloquants non sélectifs réduisent la pression portale en diminuant le débit cardiaque et en provoquant une vasoconstriction splanchnique. 3

Sélection de l'anticoagulant

Cirrhose Child-Pugh A et B

• Privilégiez les anticoagulants oraux directs (AOD) pour leur commodité et leurs taux de recanalisation comparables ou supérieurs aux antagonistes de la vitamine K, sans nécessité de surveillance de l'INR. 1, 2
• Les antagonistes de la vitamine K, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et les AOD sont tous des options raisonnables. 1, 2

Cirrhose Child-Pugh C

• Utilisez l'HBPM comme anticoagulant préféré - les AOD comportent un risque hémorragique accru dans la maladie décompensée. 2

Surveillance et durée du traitement

• Effectuez une imagerie en coupe (TDM ou IRM) tous les 3 mois pour évaluer la réponse au traitement. 2
• Si le caillot régresse, continuez l'anticoagulation jusqu'à la transplantation chez les candidats à la transplantation. 2
• Chez les patients non-transplantés, continuez l'anticoagulation au moins jusqu'à la résolution du caillot. 2
• Durée minimale de traitement : 6 mois pour les thromboses symptomatiques ou progressives. 2
• La thrombose récurrente après arrêt de l'anticoagulation survient chez jusqu'à 38% des patients. 2

Approches interventionnelles

• Envisagez la revascularisation de la veine porte avec TIPS (shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire) pour les patients sélectionnés avec indications supplémentaires telles qu'ascite réfractaire ou saignement variqueux, et pour les candidats à la transplantation avec thrombose étendue. 2, 4
• Le TIPS améliore le flux hépatopète, favorise la résorption du thrombus et prévient la rethrombose. 4

Pièges critiques à éviter

• Ne retardez JAMAIS l'anticoagulation en attendant l'endoscopie - cela diminue les chances de recanalisation. 2
• N'utilisez pas l'INR pour évaluer le risque hémorragique dans la cirrhose - l'INR reflète la fonction de synthèse, pas le risque hémorragique. 2
• Ne présumez pas que la cirrhose est une contre-indication à l'anticoagulation - l'anticoagulation n'augmente pas significativement les saignements liés à l'hypertension portale. 1, 2
• N'arrêtez pas prématurément l'anticoagulation - les taux de récurrence sont élevés, et les candidats à la transplantation nécessitent un traitement continu jusqu'à la transplantation. 2
• Ne corrigez pas systématiquement les anomalies de la coagulation chez les patients cirrhotiques stables subissant des procédures comme la ligature élastique - cela n'apporte aucun bénéfice. 3