What is the initial management for a patient with cirrhosis (scarring of the liver) and suspected portal hypertension or splenic vein thrombosis?

Prise en charge initiale de la thrombose de la veine splénique (TVS) et de l'hypertension portale dans la cirrhose

Évaluation immédiate et intervention urgente

Commencez immédiatement l'anticoagulation si le patient présente des signes d'ischémie intestinale (douleur abdominale disproportionnée à l'examen, sepsis, lactate élevé, ou imagerie montrant une infiltration de la graisse mésentérique ou des anses intestinales dilatées), car cela réduit significativement la mortalité de 10-20% et diminue le besoin de résection intestinale. 1

• L'ischémie intestinale nécessite une prise en charge multidisciplinaire urgente impliquant gastro-entérologie/hépatologie, radiologie interventionnelle, hématologie et chirurgie 1
• Ne retardez JAMAIS l'anticoagulation en attendant l'endoscopie - cela diminue les taux de recanalisation 1

Stratification selon les caractéristiques de la thrombose

Thrombose récente (<6 mois) avec occlusion >50%

Initiez l'anticoagulation pour toute thrombose récente (<6 mois) avec occlusion >50% ou impliquant la veine porte principale ou les vaisseaux mésentériques. 2

Les groupes prioritaires avec bénéfice accru de recanalisation incluent:

• Candidats à la transplantation hépatique 1
• Atteinte de plus d'un lit vasculaire 1
• Progression du thrombus 1
• Thrombophilie héréditaire 1

Les données de méta-analyse montrent que l'anticoagulation atteint 71% de recanalisation versus 42% sans traitement, sans augmentation significative du saignement variqueux (11% vs 11%) 1

Thrombose récente (<6 mois) avec occlusion <50%

Surveillez avec imagerie en coupe sériée tous les 3 mois pour les thromboses des branches intra-hépatiques de la veine porte ou occlusion <50% de la veine porte principale, veine splénique ou veines mésentériques, car la recanalisation spontanée survient chez 40% des patients non traités. 2, 1

Considérez l'anticoagulation si:

• TVP symptomatique 2
• Hypertension portale cliniquement aggravée 2
• En attente de transplantation hépatique 2
• Progression du thrombus à l'imagerie sériée 2

Thrombose chronique (≥6 mois) avec cavernome

N'utilisez PAS l'anticoagulation de routine pour les thromboses chroniques (≥6 mois) avec occlusion complète et collateralisation (transformation caverneuse), car les chances de recanalisation sont faibles. 2

• Aucun patient n'ayant échoué à recanaliser dans les 6 premiers mois de traitement n'a continué à recanaliser même avec anticoagulation prolongée 2

Dépistage des varices et prophylaxie du saignement

Effectuez une endoscopie dès que possible, mais commencez l'anticoagulation immédiatement sans attendre les résultats de l'endoscopie. 1

• Tous les patients cirrhotiques avec TVP nécessitent un dépistage endoscopique des varices s'ils ne sont pas déjà sous bêta-bloquants non sélectifs 1
• Si des varices à haut risque sont identifiées, assurez une prophylaxie adéquate du saignement avec bêta-bloquants non sélectifs (propranolol, nadolol ou carvédilol) avant ou en concomitance avec l'anticoagulation 1
• Les bêta-bloquants non sélectifs réduisent la pression portale en diminuant le débit cardiaque et en provoquant une vasoconstriction splanchnique 3

Sélection de l'anticoagulant

Pour la cirrhose Child-Pugh classe A et B, privilégiez les anticoagulants oraux directs (AOD) en raison de leur commodité et de taux de recanalisation comparables ou supérieurs aux antagonistes de la vitamine K, sans nécessité de surveillance de l'INR. 1

• Les antagonistes de la vitamine K, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et les AOD sont tous des options raisonnables 2
• Pour la cirrhose Child-Pugh classe C, l'HBPM est l'anticoagulant préféré, car les AOD comportent un risque hémorragique accru dans la maladie décompensée 1
• Les méta-analyses montrent que les AOD ont un risque relatif de saignement majeur de 0,29 (IC 95%, 0,08-1,01) comparé aux AVK 2

Surveillance et durée du traitement

Effectuez une imagerie en coupe (TDM ou IRM) tous les 3 mois pour évaluer la réponse au traitement. 1

• Si le caillot régresse, continuez l'anticoagulation jusqu'à la transplantation chez les candidats à la transplantation 1
• Chez les patients non-transplantés, continuez l'anticoagulation au moins jusqu'à la résolution du caillot 1
• La durée minimale de traitement est de 6 mois pour la TVP symptomatique ou progressive 1
• La thrombose récurrente après arrêt de l'anticoagulation survient chez jusqu'à 38% des patients 1

Approches interventionnelles

Considérez la revascularisation de la veine porte avec shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) pour les patients sélectionnés avec indications supplémentaires telles que l'ascite réfractaire ou le saignement variqueux, et pour les candidats à la transplantation avec thrombose étendue. 1, 4

• Le TIPS améliore le flux hépatopète qui favorise la résorption du thrombus et prévient la rethrombose 4
• Le TIPS fonctionne également comme conduit pour les dispositifs de thrombectomie et permet l'embolisation des shunts variqueux 4

Pièges critiques à éviter

• N'utilisez PAS l'INR pour évaluer le risque hémorragique dans la cirrhose - l'INR reflète la fonction de synthèse, pas le risque hémorragique 1
• Ne présumez pas que la cirrhose est une contre-indication à l'anticoagulation - l'anticoagulation n'augmente pas significativement le saignement lié à l'hypertension portale 1
• N'arrêtez pas l'anticoagulation prématurément - les taux de récurrence sont élevés, et les candidats à la transplantation nécessitent un traitement continu jusqu'à la transplantation 1
• N'administrez PAS de grands volumes de produits sanguins - cela peut paradoxalement augmenter la pression portale et aggraver le saignement 3