Diagnostic de la maladie de Crohn versus la colite ulcéreuse
Pour différencier la maladie de Crohn de la colite ulcéreuse, réalisez une iléocolonoscopie complète avec biopsies multiples (au moins deux biopsies de cinq sites incluant l'iléon et le rectum), recherchez spécifiquement l'épargne rectale et les lésions discontinues qui indiquent Crohn, et complétez systématiquement par une imagerie en coupe (IRM ou TDM entérographique) pour évaluer l'intestin grêle. 1, 2
Approche diagnostique initiale
Évaluation endoscopique obligatoire
- L'iléocolonoscopie complète est impérative pour établir le diagnostic différentiel, même si une sigmoïdoscopie initiale suggère une colite ulcéreuse 1
- Examinez systématiquement l'iléon terminal et tous les segments coliques avec description précise des lésions (type, localisation, profondeur, étendue) 1
- Prélevez au moins deux biopsies de cinq sites différents, incluant obligatoirement l'iléon et le rectum, même des zones d'apparence normale 1
- Les biopsies des zones non affectées sont essentielles pour documenter histologiquement les segments épargnés entre les zones inflammatoires 1
Caractéristiques endoscopiques distinctives
- Inflammation continue débutant au rectum et s'étendant proximalement de façon graduelle
- Atteinte rectale présente dans >97% des cas non traités 2
- Distribution uniforme sans zones épargnées
- Inflammation limitée à la muqueuse 2, 4
- Distribution discontinue avec lésions "en saut" (skip lesions)
- Épargne rectale fréquente (présente dans seulement 3% des colites ulcéreuses) 1, 2
- Aspect en "pavés" (cobblestoning), ulcérations aphtoïdes 3
- Inflammation transmurale affectant toutes les couches intestinales 2, 4
Caractéristiques histologiques discriminantes
Éléments favorisant la colite ulcéreuse: 2, 5
- Plasmocytose basale, atrophie et distorsion cryptique diffuse
- Abcès cryptiques plus fréquents (41% versus 19% dans Crohn) 2
- Infiltrat inflammatoire diffus sans variation d'intensité 2
- Absence de granulomes non cryptolytiques 2
Éléments favorisant la maladie de Crohn: 2, 5
- Présence de granulomes non cryptolytiques (absents dans la colite ulcéreuse) 2
- Infiltrat inflammatoire d'intensité variable entre et au sein des biopsies 2
- Inflammation transmurale avec fibrose pouvant s'étendre à travers toutes les couches 2
Investigations complémentaires obligatoires
Imagerie en coupe systématique
- Réalisez une IRM entérographique (ou TDM si IRM non disponible) chez tous les patients au diagnostic pour évaluer l'étendue de la maladie, l'atteinte du grêle et exclure des complications 1, 6
- L'imagerie en coupe est indispensable car environ un tiers des patients Crohn ont une atteinte du grêle non détectable par coloscopie 6
- Recherchez spécifiquement l'inflammation transmurale, les abcès et les fistules caractéristiques de Crohn 6
Bilan biologique de base
Effectuez systématiquement au diagnostic: 1, 6
- Hémogramme complet (anémie fréquente dans Crohn, rare dans syndrome de l'intestin irritable)
- CRP (noter que 20% des patients avec Crohn actif peuvent avoir une CRP normale) 1, 6
- Albumine, bilan hépatique, bilan martial, fonction rénale, vitamine B12 1, 6
- Calprotectine fécale: sensibilité 93%, spécificité 96% pour diagnostiquer une MICI chez l'adulte; seuil optimal 100 μg/g 1, 6
- Lactoferrine fécale comme biomarqueur alternatif 1, 6
Endoscopie haute digestive
- Envisagez une gastroscopie avec biopsies chez les patients pédiatriques et les adultes avec symptômes digestifs hauts 1, 6
- L'atteinte du tractus digestif supérieur suggère fortement une maladie de Crohn 6
Capsule endoscopique du grêle
- Considérez la capsule endoscopique lorsque l'iléocolonoscopie, la gastroscopie et l'imagerie en coupe sont non concluantes mais la suspicion clinique de Crohn reste élevée 1, 6
- Attention: Réalisez obligatoirement une imagerie en coupe ou un test de capsule de perméabilité avant la capsule endoscopique chez les patients avec Crohn établi pour identifier les sténoses risquant une rétention 1
- Un score de Lewis ≥135 confirme le diagnostic de Crohn dans 82,6% des cas lors du suivi 1
Situations diagnostiques particulières
MICI non classée (IBD-U)
- Dans 5-15% des cas, l'évaluation endoscopique et histologique ne permet pas de distinguer Crohn de colite ulcéreuse 1, 2
- La capsule endoscopique du grêle peut établir un diagnostic définitif en démontrant des lésions du grêle compatibles avec Crohn chez 17-70% des patients avec IBD-U 1
- Une capsule endoscopique négative n'exclut pas définitivement un futur diagnostic de Crohn 1
Présentations atypiques de la colite ulcéreuse
Les éléments suivants peuvent survenir dans la colite ulcéreuse mais nécessitent une évaluation du grêle pour exclure Crohn: 1
- Épargne rectale (jusqu'à 3% des cas, souvent après traitement topique empirique)
- "Caecal patch" (inflammation péri-appendiculaire isolée)
- Iléite de reflux (backwash ileitis) rapportée chez jusqu'à 20% des colites étendues
Associations cliniques distinctives
- La cholangite sclérosante primitive est plus fréquemment associée à la colite ulcéreuse qu'à la maladie de Crohn 2
- La maladie périanale suggère fortement Crohn plutôt que colite ulcéreuse 6, 4
Pièges diagnostiques à éviter
- Ne vous fiez pas uniquement à une sigmoïdoscopie initiale; l'iléocolonoscopie complète est obligatoire 1
- N'oubliez pas que l'inflammation peut être inégalement distribuée dans la colite ulcéreuse de longue durée ou après traitement 1
- Excluez systématiquement les causes infectieuses (cultures de selles, toxine de Clostridium difficile) avant de poser le diagnostic 1
- Ne négligez pas l'imagerie en coupe même si la coloscopie semble concluante, car l'atteinte du grêle change le diagnostic de colite ulcéreuse à Crohn 1, 6
- Rappelez-vous qu'environ 20% des patients avec Crohn actif ont une CRP normale 1, 6