Rol de la Cavografía en la Trombosis de Vena Cava Superior Inducida por Catéter en Pacientes Oncológicos
La cavografía (venografía con contraste) es el estándar de oro para el diagnóstico de trombosis de vena cava superior relacionada con catéter, pero debe reservarse para casos donde el ultrasonido Doppler es negativo y la sospecha clínica permanece alta, o cuando se planea una intervención endovascular. 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Primera Línea: Ultrasonido Doppler
- Iniciar con ultrasonido Doppler como método no invasivo de primera elección, dado que es fácilmente disponible y tiene sensibilidad del 56-100% y especificidad del 94-100%. 1
- El ultrasonido es adecuado para trombosis yugular pero tiene limitaciones importantes para visualizar trombosis subclavia o de vena cava superior. 1
- Si el ultrasonido Doppler muestra ausencia de señales de flujo, flujo reverso o turbulento, el diagnóstico está confirmado sin necesidad de cavografía. 2
Segunda Línea: Cavografía (Venografía)
- La cavografía está indicada cuando: 1
- El ultrasonido Doppler es negativo PERO la sospecha clínica es alta (edema de cabeza/cuello, dificultad para infundir por el catéter, dolor local)
- Se sospecha oclusión venosa central (vena cava superior o subclavia)
- Se planea intervención endovascular (trombólisis dirigida por catéter, angioplastia/stent)
Alternativas a la Cavografía Convencional
- Angio-TC con contraste o venografía por resonancia magnética con gadolinio pueden utilizarse como alternativas no invasivas a la venografía convencional para visualizar la vena cava superior. 1
- La angio-TC abdominal y pélvica permite además identificar causas subyacentes como compresión tumoral o masas. 2
Rol Terapéutico de la Cavografía
Guía para Intervenciones Endovasculares
- La cavografía es esencial cuando se considera trombólisis dirigida por catéter en casos de síndrome de vena cava superior mal tolerado clínicamente (síndrome de vena cava confirmado objetivamente con TC torácica). 1
- Permite la colocación precisa de catéteres para trombólisis acelerada por ultrasonido (UACDT), técnica que ha demostrado éxito en resolver trombosis de vena cava superior inducida por catéter. 3
- La cavografía guía la angioplastia/stenting en pacientes con estenosis cortas de vena cava, considerada como primera opción de descompresión. 2
Limitaciones y Precauciones Críticas
Cuándo NO es Necesaria la Cavografía
- No realizar cavografía de rutina si el ultrasonido Doppler ya confirmó el diagnóstico y NO se planea intervención endovascular. 1
- En pacientes pediátricos con nutrición parenteral, la combinación de ultrasonido y venografía es necesaria para diagnóstico preciso, pero iniciar con ultrasonido por ser no invasivo. 1
Consideraciones Especiales en Oncología
- Solo 40-47% de las trombosis relacionadas con catéter tienen manifestaciones clínicas específicas, por lo que un alto índice de sospecha es crucial. 1
- La cavografía debe realizarse antes de colocar un nuevo catéter para evaluar el estado de la red venosa de vena cava superior. 1
- En pacientes con cáncer que requieren quimioterapia continua, la cavografía ayuda a determinar si el catéter puede mantenerse in situ con anticoagulación o debe removerse. 1
Manejo Basado en Hallazgos de Imagen
Si la Cavografía Confirma Trombosis Extensa
- Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento estándar, mantenido mientras el catéter permanezca in situ. 1
- Considerar trombólisis dirigida por catéter solo en unidades especializadas cuando hay síndrome de vena cava superior con mala tolerancia clínica y sin contraindicaciones. 1
- Advertencia crítica: Los trombolíticos (urokinasa, estreptoquinasa, alteplasa) NO se recomiendan como terapia de primera línea para trombosis venosa debido al mayor riesgo de sangrado. 1, 4
Decisión sobre Remoción del Catéter
- Mantener el catéter si: está en posición correcta (unión vena cava-aurícula derecha), es funcional, es vital para el paciente, y no hay fiebre ni signos de tromboflebitis infectada. 1
- Remover el catéter si hay factores de riesgo primarios (catéter muy corto, mal posicionado) o si los síntomas progresan con extensión del trombo a vena cava superior. 1
- Antes de remover el catéter, administrar anticoagulación por 3-5 días para prevenir embolización. 1