How should I manage a patient with oliguria indicating potential acute kidney injury (AKI) or impaired renal function?

Análisis del Gasto Urinario: Este Paciente Tiene Oliguria que Cumple Criterios de Lesión Renal Aguda Estadio 1

Su paciente presenta oliguria con gasto urinario de 0.6 mL/kg/hora durante 12 horas, lo cual cumple criterios KDIGO para Lesión Renal Aguda (LRA) Estadio 1, requiriendo evaluación inmediata de causas reversibles, optimización hemodinámica, y suspensión de nefrotóxicos. 1

Clasificación de la Oliguria Según Criterios KDIGO

Su paciente cumple formalmente con criterios diagnósticos de LRA:

• Oliguria definida como <0.5 mL/kg/hora durante 6-12 horas = LRA Estadio 1 1
• Su paciente tiene 0.6 mL/kg/hora durante 12 horas, lo cual está en el límite pero requiere vigilancia estrecha ya que cualquier empeoramiento lo clasificaría definitivamente como LRA 1
• El balance positivo de 890 mL sugiere retención de líquidos que puede indicar disfunción renal o sobrecarga de volumen 2

Caveat importante: La oliguria debe persistir al menos 6 horas para calificar como LRA, pero incluso episodios más cortos se asocian con mayor mortalidad 3, 4

Algoritmo de Manejo Inmediato

Paso 1: Evaluación del Estado de Volumen y Optimización Hemodinámica

• Evalúe el estado de volumen clínicamente: busque signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión, mucosas secas, mala perfusión periférica) versus sobrecarga (edema, estertores pulmonares, ingurgitación yugular) 2, 5
• Asegure presión arterial media ≥60-65 mmHg para mantener perfusión renal adecuada 2, 5
• Si hay hipovolemia clínica, administre cristaloides isotónicos con objetivo de respuesta hemodinámica (aumento ≥10% en presión arterial, reducción ≥10% en frecuencia cardíaca, mejoría en perfusión periférica o gasto urinario) 2, 5
• Si la reanimación con líquidos no mantiene presión arterial adecuada, considere vasopresores (norepinefrina como primera línea) 2, 5

Paso 2: Suspensión Inmediata de Nefrotóxicos

Suspenda TODOS los medicamentos nefrotóxicos inmediatamente: 2, 5, 6

• AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)
• IECAs/ARA-II (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de receptores de angiotensina)
• Diuréticos
• Beta-bloqueadores
• Aminoglucósidos
• Medios de contraste yodados
• Revise TODOS los medicamentos incluyendo los de venta libre 5

Advertencia crítica: La combinación de AINEs + diuréticos + IECAs/ARA-II ("triple amenaza") aumenta significativamente el riesgo de LRA 5

Paso 3: Determinación de la Causa Subyacente

Clasifique la oliguria como prerrenal, renal intrínseca, o postrenal: 2, 5, 6

Causas prerrenales a investigar: 6

• Ingesta oral deficiente reciente
• Vómitos o diarrea
• Hemorragia
• Secuestro de líquidos (tercer espacio)
• Uso reciente de diuréticos

Estudios de laboratorio esenciales: 6

• Creatinina sérica para confirmar LRA
• BUN/Creatinina (relación >20:1 sugiere prerrenal, aunque tiene limitaciones)
• FeNa (fracción excretada de sodio): <1% sugiere prerrenal con sensibilidad 100% pero especificidad solo 14% en cirrosis 6
• Examen de sedimento urinario: cilindros granulares café = necrosis tubular aguda; cilindros eritrocitarios = glomerulonefritis 6

Paso 4: Monitoreo Continuo

• Mida gasto urinario cada hora para detectar cambios tempranos 1, 7
• Creatinina sérica cada 12-24 horas durante fase aguda 1
• Vigile signos de sobrecarga de volumen (el balance positivo de 890 mL requiere atención) 2, 8
• Monitoree electrolitos diariamente, especialmente potasio (>6.0 mEq/L es emergencia) 6

Estadificación de Severidad

Si la oliguria persiste o empeora, estadifique según KDIGO: 1

• Estadio 1: Gasto urinario <0.5 mL/kg/hora por 6-12 horas (su paciente está aquí)
• Estadio 2: Gasto urinario <0.5 mL/kg/hora por ≥12 horas
• Estadio 3: Gasto urinario <0.3 mL/kg/hora por ≥24 horas O anuria por ≥12 horas

Evidencia crítica: La oliguria de más de 12 horas y 3 o más episodios se asocian con mayor mortalidad 3, 4

Consideraciones Pronósticas

• Incluso pacientes con oliguria transitoria sin elevación de creatinina tienen mortalidad en UCI de 8.8% versus 1.3% en pacientes sin LRA 3
• La oliguria es un marcador temprano y sensible de LRA que aparece antes que la elevación de creatinina 3, 4
• Todos los sobrevivientes de LRA tienen riesgo aumentado a largo plazo de LRA recurrente, progresión a enfermedad renal crónica, eventos cardiovasculares y mortalidad 1, 6

Seguimiento Post-Agudo

• Evalúe al paciente a los 3 meses para determinar resolución, nueva aparición o empeoramiento de enfermedad renal crónica 1
• Eduque al paciente para evitar AINEs y nuevos medicamentos sin consultar 5
• Continúe evitando nefrotóxicos durante la fase de recuperación 5

Nota sobre dopamina: Aunque la FDA indica dopamina para oliguria en falla renal, NO existe evidencia de que mejore resultados renales y no debe usarse específicamente para aumentar gasto urinario 9