Estudio de Síncope: Evaluación Inicial y Manejo
Evaluación Inicial Obligatoria
Todo paciente con síncope debe recibir una evaluación inicial estandarizada que incluye historia clínica detallada, examen físico con medición de presión arterial ortostática, y electrocardiograma de 12 derivaciones 1, 2.
Historia Clínica Dirigida
La historia clínica debe enfocarse específicamente en:
- Circunstancias antes del evento: posición del paciente (de pie, sentado, supino), actividad que realizaba, factores precipitantes (ambientes calurosos, aglomeraciones, dolor, estrés emocional) 1, 2
- Síntomas prodrómicos: presencia o ausencia de náusea, diaforesis, visión borrosa, mareo, palpitaciones 1, 2
- Características del evento: duración, testigos presenciales, movimientos anormales, mordedura de lengua 1, 2
- Fase de recuperación: confusión post-evento, tiempo de recuperación completa 1, 2
- Antecedentes relevantes: enfermedad cardíaca estructural conocida, arritmias previas, medicamentos (especialmente antihipertensivos), historia familiar de muerte súbita cardíaca o condiciones hereditarias 1, 2
Examen Físico Completo
- Signos vitales ortostáticos: medición de presión arterial y frecuencia cardíaca en posición supina, sentado, inmediatamente al ponerse de pie, y después de 3 minutos de bipedestación 1, 2
- Examen cardiovascular completo: auscultación cuidadosa buscando soplos, galopes, frotes que indiquen enfermedad estructural cardíaca 1, 2
- Examen neurológico básico: búsqueda de déficits focales que sugieran necesidad de evaluación neurológica adicional 1
Electrocardiograma de 12 Derivaciones
- Obligatorio en todos los pacientes con síncope para identificar arritmias, trastornos de conducción, evidencia de isquemia o infarto previo 1, 2
- Buscar específicamente: bloqueos de rama, prolongación del QT, patrón de Brugada, criterios de hipertrofia ventricular, ondas delta (Wolff-Parkinson-White), ondas épsilon (displasia arritmogénica) 1
Estratificación de Riesgo
Características de Alto Riesgo (Requieren Hospitalización)
Los pacientes con las siguientes características deben ser hospitalizados para evaluación adicional 1, 2:
- Edad >60 años 1, 2
- Sexo masculino 1
- Enfermedad cardíaca estructural conocida (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardíaca) 1, 2
- ECG anormal: bloqueo bifascicular, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia sinusal marcada, taquicardia ventricular 1, 2
- Síncope durante esfuerzo o en posición supina 1, 2
- Pródromos breves o ausentes (especialmente palpitaciones antes del síncope) 1, 2
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca <50 años o condiciones hereditarias 1, 2
- Presión arterial sistólica <90 mmHg 2
- Número bajo de episodios (1-2 episodios) 1
Características de Bajo Riesgo (Manejo Ambulatorio)
Los pacientes con las siguientes características pueden manejarse ambulatoriamente 1, 2:
- Edad joven sin enfermedad cardíaca conocida 1, 2
- ECG normal 1, 2
- Síncope solo en posición de pie 1, 2
- Pródromos claros: náusea, vómito, sensación de calor, diaforesis 1, 2
- Desencadenantes específicos: deshidratación, dolor, estímulo estresante, ambiente médico 1, 2
- Desencadenantes situacionales: tos, risa, micción, defecación, deglución 1, 2
- Historia prolongada de episodios recurrentes con características similares 1, 2
Pruebas de Laboratorio
Las pruebas de laboratorio deben ser dirigidas según la sospecha clínica, NO se recomienda panel de laboratorio completo de rutina 2:
- Hematocrito: solo si se sospecha pérdida de sangre o depleción de volumen 2
- Electrolitos y función renal: solo si se sospecha deshidratación o causa metabólica 2
- Biomarcadores cardíacos (BNP, troponina): considerar solo si se sospecha causa cardíaca, pero no de rutina 2
Trampa común: Ordenar paneles de laboratorio completos sin indicación específica tiene bajo rendimiento diagnóstico y no está recomendado 2.
Estudios de Imagen y Neurológicos NO Recomendados de Rutina
- Imagen cerebral (TC/RM): NO indicada en ausencia de hallazgos neurológicos focales o trauma craneal (rendimiento diagnóstico 0.24%-1%) 2
- Electroencefalograma: NO indicado de rutina (rendimiento diagnóstico 0.7%) 2
- Ultrasonido carotídeo: NO indicado de rutina (rendimiento diagnóstico 0.5%) 2
Estudios Adicionales Dirigidos
Cuando se Sospecha Enfermedad Cardíaca Estructural
- Ecocardiografía transtorácica: indicada cuando se sospecha enfermedad valvular, miocardiopatía, o disfunción ventricular 1, 2
Cuando se Sospecha Síncope Arrítmico
- Monitoreo electrocardiográfico prolongado (Holter, monitor de eventos, monitor de asa implantable): la selección del dispositivo debe basarse en la frecuencia y naturaleza de los eventos 1, 2
Cuando el Síncope Ocurre Durante o Después del Esfuerzo
- Prueba de esfuerzo: indicada para síncope durante o después del ejercicio 1, 2
- Ecocardiografía: para evaluar enfermedad estructural 2
Cuando se Sospecha Síncope Vasovagal Recurrente
- Prueba de mesa basculante: indicada en pacientes jóvenes sin sospecha de enfermedad cardíaca o neurológica con síncope recurrente inexplicado 2
En Pacientes >40 Años con Síncope Recurrente
- Masaje del seno carotídeo: considerar como parte de la evaluación inicial 2
Algoritmo de Disposición
Hospitalizar inmediatamente si presenta cualquier característica de alto riesgo mencionada arriba 1, 2
Manejo ambulatorio si cumple todos los siguientes criterios:
Reevaluación completa si el síncope permanece inexplicado después de la evaluación inicial: revisar toda la información, buscar detalles adicionales, considerar consulta con especialista 2
Trampas Comunes a Evitar
- No distinguir síncope de otras causas de pérdida de conciencia (convulsiones, trastornos metabólicos, trauma craneal) 3
- Ordenar estudios neurológicos sin indicación específica (imagen cerebral, EEG, ultrasonido carotídeo) 2
- No reconocer hipotensión ortostática como causa potencial 2
- No considerar efectos de medicamentos como contribuyentes al síncope 2
- Usar monitoreo Holter de corta duración en pacientes con eventos infrecuentes (seleccionar el dispositivo apropiado según frecuencia de síntomas) 2