How to treat schizophrenia?

Pengobatan Skizofrenia

Mulai dengan monoterapi antipsikotik oral pada dosis 5-10 mg/hari (target 10 mg/hari), dan jika gagal setelah dua percobaan monoterapi yang adekuat, beralih ke clozapine sebagai terapi lini ketiga.

Pendekatan Farmakologis Bertahap

Lini Pertama: Monoterapi Antipsikotik

• Inisiasi dengan satu agen antipsikotik tunggal yang bekerja sebagai antagonis atau agonis parsial reseptor dopamin D2 1, 2
• Dosis awal 5-10 mg/hari dengan target 10 mg/hari dalam beberapa hari, efektivitas terbukti pada rentang dosis 10-15 mg/hari 3
• Berikan dosis terapeutik minimal 4 minggu untuk menilai efikasi secara adekuat 4
• Pilih agen dengan sifat antikolinergik minimal untuk menghindari gangguan kognitif yang dapat menurunkan kualitas hidup 2
• Pantau efektivitas dan efek samping secara ketat sejak awal pengobatan 1

Lini Kedua: Percobaan Monoterapi Alternatif

• Jika antipsikotik pertama gagal setelah dosis dan durasi yang adekuat, coba antipsikotik kedua yang berbeda sebagai monoterapi 1, 2
• Pertimbangkan antipsikotik injeksi kerja panjang (long-acting injectable) atau pengukuran konsentrasi darah untuk memastikan kepatuhan dan kadar serum yang tepat sebelum menyimpulkan kegagalan terapi 1
• Singkirkan faktor lain yang dapat mengurangi efek pengobatan seperti ketidakpatuhan, penyalahgunaan zat, atau kondisi medis komorbid 1

Lini Ketiga: Clozapine

• Clozapine harus dimulai jika dua percobaan monoterapi dengan antipsikotik non-clozapine telah gagal dan tidak ada kontraindikasi absolut 1, 2
• Sekitar 34% pasien memerlukan clozapine untuk skizofrenia resisten pengobatan 2
• Clozapine juga direkomendasikan jika risiko bunuh diri tetap substansial meskipun pengobatan lain 1
• Clozapine dapat dipertimbangkan jika risiko perilaku agresif tetap tinggi meskipun pengobatan lain 1

Lini Keempat: Polifarmasi Antipsikotik (Hanya Jika Diperlukan)

• Polifarmasi antipsikotik hanya boleh dipertimbangkan setelah langkah-langkah di atas gagal menghasilkan hasil yang memuaskan 1, 2
• Kombinasi aripiprazole dengan clozapine menunjukkan risiko hospitalisasi psikiatrik terendah (HR 0.86,95% CI 0.79-0.94) dibandingkan monoterapi clozapine 4
• Polifarmasi antipsikotik menyebabkan lebih banyak efek samping daripada monoterapi, sehingga harus dihindari kecuali benar-benar diperlukan 1

Intervensi Psikososial Esensial

Terapi Berbasis Bukti yang Wajib

• Terapi kognitif-perilaku untuk psikosis (CBTp) menunjukkan efek positif yang moderat namun bertahan lama pada kognisi dan gejala 1, 2
• Psikoedukasi untuk pasien dan keluarga dapat meningkatkan fungsi keseluruhan dan mengurangi tingkat kekambuhan 1, 4, 2
• Remediasi kognitif untuk meningkatkan fungsi kognitif 1, 2
• Layanan dukungan kerja (supported employment services) 1

Program Perawatan Khusus

• Pasien dengan episode psikosis pertama harus diobati dalam program perawatan khusus terkoordinasi (coordinated specialty care program) 1
• Assertive community treatment untuk pasien dengan riwayat keterlibatan layanan yang buruk yang menyebabkan kekambuhan atau gangguan sosial yang sering 1
• Intervensi keluarga untuk pasien yang memiliki kontak berkelanjutan dengan keluarga 1, 4

Manajemen Efek Samping

Gejala Ekstrapiramidal

• Distonia akut: obati dengan obat antikolinergik 1
• Parkinsonisme: turunkan dosis antipsikotik, ganti ke antipsikotik lain, atau obati dengan antikolinergik 1
• Akathisia: turunkan dosis, ganti antipsikotik, tambahkan benzodiazepin, atau tambahkan beta-blocker 1

Tardive Dyskinesia

• Pasien dengan tardive dyskinesia sedang hingga berat atau melumpuhkan harus diobati dengan inhibitor reversibel vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) 1

Efek Metabolik

• Pantau efek metabolik secara teratur, terutama dengan clozapine atau olanzapine 4
• Pertimbangkan metformin untuk efek samping metabolik 4

Strategi Kepatuhan

• Psikoedukasi pasien sangat penting untuk kepatuhan pengobatan 4
• Antipsikotik injeksi kerja panjang harus dipertimbangkan untuk pasien yang lebih menyukai pengobatan tersebut atau memiliki riwayat kepatuhan yang buruk atau tidak pasti 1, 2
• Sekitar 70% pasien memerlukan pengobatan jangka panjang, bahkan seumur hidup, untuk mengontrol gejala 1, 2

Peringatan Penting

Keterbatasan Antipsikotik

• Antipsikotik efektif mengurangi gejala positif tetapi mungkin tidak secara signifikan memperbaiki gejala negatif atau defisit kognitif 1, 2
• Setidaknya 20% individu tidak mengalami respons substansial dari monoterapi antipsikotik 1, 2
• 70% pasien tidak mencapai pemulihan lengkap meskipun pengobatan 1, 2

Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan polifarmasi antipsikotik kecuali setelah percobaan clozapine gagal 4, 2
• Jangan mengabaikan gejala mood saat fokus pada gejala psikotik 4
• Jangan melakukan durasi percobaan pengobatan yang tidak adekuat (minimal 4 minggu) 4
• Jangan mengabaikan pemantauan dan intervensi kesehatan fisik 4
• Intervensi dini sangat penting, karena penundaan pengobatan dapat mengakibatkan penurunan kognitif yang ireversibel 2

Pemantauan Berkelanjutan

• Penilaian rutin gejala target, respons pengobatan, dan efek samping 4
• Pemantauan risiko bunuh diri 4
• Evaluasi kesehatan fisik secara teratur 4
• Pemantauan kondisi psikiatrik komorbid, termasuk penyalahgunaan zat 4