Analisi di Primo Livello per Trombocitosi in Paziente Anziana
In una paziente anziana con piastrine di 408 × 10⁹/L riscontrate in due occasioni, l'approccio iniziale deve concentrarsi sulla distinzione tra trombocitosi primaria (neoplasia mieloproliferativa) e secondaria (reattiva), con particolare attenzione alla ricerca di mutazioni driver e all'esclusione di cause secondarie comuni. 1, 2
Valutazione Diagnostica Iniziale
Esami di Laboratorio Essenziali
Striscio di sangue periferico: per valutare la morfologia piastrinica, escludere pseudotrombocitosi e identificare anomalie eritrocitarie (corpi di Howell-Jolly, sferociti) che suggeriscono autosplenectomia 1, 3
Test molecolari per neoplasie mieloproliferative: ricerca delle mutazioni JAK2V617F e MPLW515L/K, presenti nell'86% dei pazienti con trombocitosi primaria 2, 4
Emocromo completo con formula: per valutare altre linee cellulari ed escludere policitemia vera 5, 2
Markers infiammatori: PCR e VES per identificare processi infiammatori cronici 2
Ferritina e sideremia: l'anemia sideropenica rappresenta l'11.1% delle cause di trombocitosi secondaria 2
Valutazione Clinica Mirata
Storia di lesioni tissutali recenti: la causa più comune di trombocitosi secondaria (32.2% dei casi) 2
Segni di infezione attiva: seconda causa più frequente (17.1%) 2
Malattie infiammatorie croniche: presenti nell'11.7% dei casi 2
Splenomegalia: suggerisce fortemente trombocitosi primaria 4, 6
Storia di trombosi o sanguinamento: complicanze paradossali delle neoplasie mieloproliferative 5, 4
Stratificazione del Rischio nell'Anziana
Considerazioni Specifiche per l'Età
Il rischio di sanguinamento fatale aumenta significativamente con l'età: 13.0% nei pazienti >60 anni vs 0.4% in quelli <40 anni, anche con conte piastriniche simili 1
Il rischio tromboembolico è più elevato: l'età ≥60 anni è un fattore di rischio indipendente per trombosi nelle neoplasie mieloproliferative 5
Valutare comorbidità che aumentano il rischio emorragico: uso di anticoagulanti/antiaggreganti, insufficienza epatica o renale, storia di sanguinamento 5, 1
Algoritmo Decisionale
Se Trombocitosi Primaria (Mutazioni Positive o Istologia Midollare Compatibile)
Stratificazione del rischio secondo i criteri per policitemia vera 5:
- Alto rischio: età ≥60 anni O storia di trombosi → considerare terapia citoriduttiva con idrossiurea (500 mg due volte al giorno come dose iniziale) 5
- Rischio intermedio: età <60 anni SENZA storia di trombosi MA con piastrine >1500 × 10⁹/L O fattori di rischio cardiovascolare → valutare terapia 5
- Basso rischio: età <60 anni, nessuna storia di trombosi, piastrine <1500 × 10⁹/L → osservazione con aspirina a basse dosi 5
Nota critica: con piastrine di 408 × 10⁹/L, questa paziente anziana rientra nella categoria ad alto rischio per età, ma la conta piastrinica non è estrema 5
Se Trombocitosi Secondaria
Trattare la causa sottostante: la trombocitosi secondaria raramente causa complicanze vascolari e non richiede gestione specifica oltre al trattamento della condizione primaria 7
Monitoraggio: ripetere emocromo dopo risoluzione della causa scatenante 2
Nessuna terapia antiaggregante routinaria: non indicata in assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare 7
Gestione Immediata a Breve Termine
Con Conta Piastrinica di 408 × 10⁹/L
Gestione ambulatoriale appropriata: questa conta è ben al di sopra della soglia che richiederebbe intervento immediato 1, 8
Follow-up ravvicinato: controllo ematologico entro 24-72 ore per confermare stabilità 1
Nessuna trasfusione piastrinica indicata: non c'è indicazione in assenza di sanguinamento attivo 1
Anticoagulazione terapeutica sicura se necessaria: con piastrine >50 × 10⁹/L (preferibilmente ≥60 × 10⁹/L) 5, 8
Precauzioni Specifiche
Evitare FANS: preferire paracetamolo o oppioidi per la gestione del dolore per evitare effetti antipiastrinici 8
Monitorare pressione arteriosa: il controllo pressorio riduce il rischio emorragico 9
Sospendere farmaci che alterano la funzione piastrinica: se clinicamente possibile 9
Quando Considerare Biopsia Midollare
Mutazioni molecolari negative MA sospetto clinico persistente di neoplasia mieloproliferativa (splenomegalia, sintomi sistemici, trombosi inspiegata) 4
Necessità di distinguere tra diverse entità mieloproliferative: la valutazione istologica rimane fondamentale quando i test molecolari non sono conclusivi 4
Caveat Importanti
Le mutazioni JAK2/MPL non sono specifiche di malattia: possono essere presenti in diverse neoplasie mieloproliferative, quindi la diagnosi differenziale richiede valutazione completa 4
La trombocitosi può mascherare autosplenectomia: particolarmente in pazienti con malattie autoimmuni o anticorpi antifosfolipidi, cercare corpi di Howell-Jolly allo striscio 3
Il rischio tromboembolico non correla linearmente con la conta piastrinica: altri fattori (età, storia di trombosi, comorbidità) sono più predittivi 5, 2