Sensación de Inclinación al Caminar: Evaluación y Causas
La sensación de que las cosas están inclinadas al caminar sugiere un trastorno vestibular, siendo las causas más probables el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la migraña vestibular, o una desviación oblicua (skew deviation) que requiere evaluación neurológica urgente si se acompaña de otros síntomas neurológicos.
Causas Vestibulares Principales
Desviación Oblicua (Skew Deviation)
La inclinación subjetiva del mundo visual es característica de la desviación oblicua, una condición que requiere atención inmediata 1:
- Presentación clínica: Diplopía vertical, tortícolis, e inclinación subjetiva del campo visual percibido son síntomas característicos 1
- Causas subyacentes: Neuronitis vestibular aguda (con vértigo severo, náuseas y vómitos), desmielinización, accidente cerebrovascular, o lesiones de masa en tronco encefálico o cerebelo 1
- Signos de alarma neurológicos: Síndrome de Horner, parálisis de nervios craneales, oftalmoplejía internuclear, nistagmo, cambios motores o sensoriales, ataxia, o cefalea 1
Acción inmediata requerida: Si presenta síntomas neurológicos asociados (cambios motores/sensoriales, ataxia, cefalea, alteraciones visuales), necesita resonancia magnética cerebral urgente con y sin contraste para descartar desmielinización, accidente cerebrovascular o lesión de masa 1
Migraña Vestibular
La migraña vestibular es altamente prevalente (2.7% en población general, 10% en clínicas ambulatorias) y puede causar sensación de inclinación 1:
- Síntomas vestibulares: Vértigo espontáneo con duración variable (minutos a días), con síntomas que interfieren con actividades diarias 1
- Síntomas asociados: Fotofobia (más común que aura visual), fonofobia, cefalea migrañosa, o aura visual (luces brillantes, líneas en zigzag) 1
- Diferenciación: A diferencia de la enfermedad de Ménière, no hay pérdida auditiva unilateral ni tinnitus 1
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)
El VPPB puede causar sensación de desequilibrio e inclinación, especialmente con cambios posicionales 1:
- Síntomas provocadores: Acostarse en cama, girarse, agacharse, o inclinar la cabeza hacia atrás 1
- Evaluación diagnóstica: La maniobra de Dix-Hallpike confirma el diagnóstico 1
- Síntomas persistentes: Si los síntomas persisten después del tratamiento inicial, requiere reevaluación para descartar condiciones vestibulares coexistentes o trastornos del sistema nervioso central 1
Enfoque Diagnóstico Estructurado
Preguntas Específicas a Realizar
Según la Academia Americana de Otorrinolaringología, debe preguntar 2:
- "¿Siente que usted o la habitación está girando?" (para distinguir vértigo verdadero de mareo no vertiginoso)
- Duración de los episodios de sensación de inclinación
- Síntomas otológicos asociados (pérdida auditiva, tinnitus)
- Desencadenantes específicos (cambios posicionales, movimientos de cabeza)
Clasificación por Síndromes Vestibulares
El Colegio Americano de Radiología recomienda clasificar en 2:
- Síndrome vestibular episódico desencadenado: Síntomas con cambios posicionales (sugiere VPPB)
- Síndrome vestibular episódico espontáneo: Episodios sin desencadenante claro (sugiere migraña vestibular o Ménière)
- Síndrome vestibular agudo: Inicio súbito con síntomas continuos (sugiere neuronitis vestibular o causa central)
- Síndrome vestibular crónico: Síntomas persistentes por semanas/meses
Señales de Alerta que Requieren Evaluación Urgente
Derivación neurológica inmediata si presenta 1:
- Diplopía (visión doble)
- Cambios visuales (visión borrosa, oscilopsias)
- Debilidad o cambios sensoriales unilaterales
- Ataxia o dificultad para caminar
- Cefalea severa de inicio reciente
- Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis)
Examen Físico Específico
Si hay sospecha de desviación oblicua, el examen debe incluir 1:
- Prueba de tres pasos completa para estrabismo vertical
- Prueba supino-erecto (la hipertropía se reduce 50% en posición supina en skew deviation)
- Búsqueda de nistagmo, oftalmoplejía internuclear
- Examen de fondo de ojo para papiledema o atrofia óptica
- Campos visuales
Manejo Inicial
Para síntomas sin señales de alarma neurológicas 1, 3:
- Maniobra de Dix-Hallpike para evaluar VPPB
- Si es positiva: maniobras de reposicionamiento de canalitos (tasa de éxito 90-98% con tratamientos repetidos) 1
- Reevaluación en un mes para documentar mejoría 3
Para síntomas con características de migraña vestibular 1:
- Ensayo terapéutico no invasivo antes de cualquier intervención destructiva
- Evitar supresores vestibulares prolongados (retrasan compensación central) 3
Para sospecha de desviación oblicua 1:
- Derivación a neurología u otorrinolaringología según causa probable
- Prismas inicialmente para manejo de diplopía mientras se espera recuperación posible
- Considerar toxina botulínica, prismas o cirugía de estrabismo para casos que no resuelven 1
Advertencia Crítica
Nunca es pérdida de conciencia: La pérdida de conciencia nunca es síntoma de trastornos vestibulares como enfermedad de Ménière, indicando una etiología completamente diferente (cardiovascular, neurológica) 2