What dose of valsartan to add to amlodipine for poorly controlled hypertension?

Dose de valsartan à ajouter à l'amlodipine pour l'hypertension mal contrôlée

Pour un patient dont l'hypertension n'est pas contrôlée avec l'amlodipine seule, commencez le valsartan à 160 mg une fois par jour, avec une dose cible de 160 mg deux fois par jour (320 mg/jour au total). 1, 2, 3

Approche thérapeutique recommandée

Première étape : Optimiser l'amlodipine d'abord

• Augmentez d'abord l'amlodipine à sa dose maximale de 10 mg avant d'ajouter le valsartan, car les lignes directrices de la Société internationale d'hypertension recommandent d'atteindre la dose complète des inhibiteurs calciques avant d'ajouter ou d'augmenter d'autres agents 2
• Cette approche permet d'attribuer les effets secondaires à un agent spécifique et évite une titration inadéquate 2

Deuxième étape : Ajouter le valsartan

Si la pression artérielle reste non contrôlée avec l'amlodipine 10 mg :

Dose initiale de valsartan :

• Commencez à 160 mg une fois par jour 1, 3
• Cette dose représente la dose de départ standard pour l'hypertension chez l'adulte selon l'étiquette FDA 3

Dose cible de valsartan :

• Titrez jusqu'à 320 mg par jour (160 mg deux fois par jour ou 320 mg une fois par jour) 3
• La dose maximale étudiée dans les essais cliniques est de 320 mg par jour 3

Données probantes soutenant cette combinaison

Efficacité supérieure de la combinaison

• La combinaison amlodipine/valsartan produit des réductions de pression artérielle significativement plus importantes que chaque agent en monothérapie 4
• Dans les études cliniques, l'amlodipine 5 mg + valsartan 320 mg a obtenu un taux de réponse de 91,3%, comparé à 71,9% pour l'amlodipine seule et 73,4% pour le valsartan seul 4
• La combinaison amlodipine/valsartan 5/80 mg a démontré une supériorité sur le valsartan 160 mg en monothérapie, avec des différences entre les groupes de -9,6 mmHg pour la PAS et -7,3 mmHg pour la PAD 5

Mécanismes complémentaires

• La Société européenne d'hypertension/Société européenne de cardiologie recommande cette combinaison comme une association à deux médicaments efficace et bien tolérée 1
• L'amlodipine bloque les canaux calciques causant une vasodilatation, tandis que le valsartan bloque le système rénine-angiotensine, fournissant une réduction additive de la pression artérielle 1

Profil de sécurité amélioré

• L'incidence de l'œdème périphérique avec la thérapie combinée (5,4%) est significativement plus faible qu'avec l'amlodipine en monothérapie (8,7%) 4
• Les deux régimes sont généralement bien tolérés avec des événements indésirables légers à modérés 6

Schéma de titration pratique

Semaine 0-4 :

• Amlodipine 10 mg une fois par jour (si pas déjà à cette dose)
• Réévaluer la pression artérielle après 4 semaines 2

Si non contrôlée, Semaine 4-8 :

• Ajouter valsartan 160 mg une fois par jour
• Réévaluer après 2-4 semaines (l'effet maximal se produit dans les 2-4 semaines) 3

Si non contrôlée, Semaine 8+ :

• Augmenter le valsartan à 320 mg par jour (160 mg deux fois par jour ou 320 mg une fois par jour) 3

Considérations importantes et pièges à éviter

Surveillance requise

• Surveillez la fonction rénale et les niveaux de potassium, particulièrement chez les patients atteints de maladie rénale chronique 1
• Réévaluez le contrôle de la pression artérielle dans les 3 mois suivant les ajustements de dose 2

Contre-indications

• Évitez cette combinaison pendant la grossesse, en cas d'antécédents d'angio-œdème avec les ARA, de sténose bilatérale sévère de l'artère rénale, et en combinaison avec des inhibiteurs de l'ECA (le double blocage du SRAA augmente le risque sans bénéfice) 1

Optimisation de l'observance

• Envisagez les combinaisons à dose fixe pour améliorer l'observance 2
• Confirmez l'observance du patient avant d'augmenter les doses 2

Objectif tensionnel

• Visez une pression artérielle systolique de 120-129 mmHg chez la plupart des adultes hypertendus 2
• L'effet antihypertensif est substantiellement présent dans les 2 semaines et la réduction maximale est généralement atteinte après 4 semaines 3

Avantage du contrôle précoce

• L'essai VALUE a démontré que la réduction précoce de la pression artérielle est importante, avec une plus grande réduction de la pression artérielle dans les 6 premiers mois accompagnée de moins d'événements cardiovasculaires 1