What is the treatment for ascites in liver cirrhosis?

Pengobatan Bengkak Asites pada Sirosis Hati

Pengobatan lini pertama untuk asites adalah pembatasan garam dalam diet (maksimal 5,2 gram garam per hari) dikombinasikan dengan diuretik spironolakton dimulai dari dosis 100 mg/hari, ditingkatkan bertahap hingga 400 mg/hari jika diperlukan. 1, 2

Pendekatan Pengobatan Bertahap

Langkah 1: Pembatasan Garam dan Evaluasi Awal

• Batasi asupan garam menjadi 90 mmol/hari (5,2 gram garam/hari) - ini berarti diet tanpa tambahan garam di meja makan 1, 2
• Pembatasan cairan TIDAK diperlukan pada sebagian besar pasien, kecuali jika natrium serum sangat rendah (<120 mmol/L) 1
• Tirah baring (bed rest) TIDAK direkomendasikan untuk pengobatan asites 1, 2
• Lakukan parasentesis diagnostik untuk menganalisis cairan asites (hitung sel, protein, dan SAAG) pada semua pasien dengan asites baru atau yang dirawat di rumah sakit 1, 2

Langkah 2: Terapi Diuretik Awal

• Mulai dengan spironolakton monoterapi 100 mg/hari 1, 2
• Tingkatkan dosis spironolakton setiap 7 hari hingga maksimal 400 mg/hari jika asites belum teratasi 1, 2
• Spironolakton bekerja dengan menghambat aldosteron, hormon yang menyebabkan retensi natrium dan air 3
• Target penurunan berat badan: 0,5 kg/hari pada pasien tanpa edema perifer, atau 1 kg/hari pada pasien dengan edema 2

Langkah 3: Penambahan Diuretik Loop

• Jika spironolakton saja tidak efektif, tambahkan furosemid mulai dari 40 mg/hari 1, 2
• Tingkatkan furosemid bertahap hingga maksimal 160 mg/hari dengan pemantauan ketat 1, 2
• Pertahankan rasio spironolakton:furosemid = 100 mg:40 mg untuk menjaga keseimbangan kalium 2
• Furosemid TIDAK boleh digunakan sebagai monoterapi karena kurang efektif dibanding spironolakton 2

Pemantauan Selama Terapi Diuretik

• Pantau elektrolit serum (natrium, kalium) dan fungsi ginjal secara teratur 2
• Periksa rasio natrium:kalium urin untuk menilai respons diuretik (target 1,8-2,5) 2
• Hati-hati terhadap efek samping: dehidrasi, kebingungan, gangguan elektrolit, dan kerusakan ginjal 1, 2

Penanganan Hiponatremia Selama Pengobatan

Hiponatremia adalah komplikasi umum yang memerlukan penyesuaian terapi:

• Natrium serum 126-135 mmol/L dengan kreatinin normal: Lanjutkan diuretik dengan pemantauan ketat, JANGAN batasi cairan 1, 2
• Natrium serum 121-125 mmol/L dengan kreatinin normal: Pertimbangkan menghentikan atau mengurangi dosis diuretik 1, 2
• Natrium serum 121-125 mmol/L dengan kreatinin meningkat (>150 mmol/L): Hentikan diuretik dan berikan ekspansi volume 1, 2
• **Natrium serum <120 mmol/L**: Hentikan diuretik, berikan ekspansi volume dengan koloid atau saline, hindari peningkatan natrium >12 mmol/L per 24 jam 1, 2

Pengobatan untuk Asites Besar atau Refrakter

Parasentesis Terapeutik

• Parasentesis terapeutik adalah pengobatan lini pertama untuk asites besar atau refrakter 1, 2
• Untuk parasentesis <5 liter: Berikan plasma ekspander sintetik (150-200 ml gelofusin atau haemaccel) 1, 2
• Untuk parasentesis volume besar (>5 liter): Berikan albumin 8 gram per liter asites yang dikeluarkan (sekitar 100 ml albumin 20% per 3 liter asites) 1, 2
• Albumin mencegah disfungsi sirkulasi pasca-parasentesis 2, 4

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

• TIPS dapat dipertimbangkan untuk asites refrakter yang memerlukan parasentesis berulang 1
• Pemilihan pasien yang tepat sangat penting karena TIPS dapat berbahaya pada penyakit hati stadium lanjut 1, 4

Pertimbangan Penting dan Peringatan

Kapan Merujuk untuk Transplantasi Hati

• Semua pasien dengan asites sirosis harus dipertimbangkan untuk evaluasi transplantasi hati 1
• Perkembangan asites adalah penanda penting dalam perjalanan alamiah sirosis dengan prognosis buruk 1, 5
• Transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan definitif untuk asites dan komplikasinya 1

Pengobatan Penyakit Hati yang Mendasari

• Pada sirosis akibat alkohol: Penghentian konsumsi alkohol dapat meningkatkan survival 3 tahun hingga 75% dibandingkan 0% pada yang terus minum 1
• Pada hepatitis B dekompensasi: Pengobatan antiviral dapat memberikan respons dramatis 1
• Pengobatan penyakit hati yang mendasari dapat membuat asites lebih responsif terhadap terapi medis 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN memberikan diuretik terlalu agresif - dapat menyebabkan gagal ginjal, ensefalopati hepatik, dan gangguan elektrolit 2
• JANGAN gunakan furosemid sebagai monoterapi - kurang efektif dibanding spironolakton 2
• JANGAN batasi cairan pada sebagian besar pasien - hanya diperlukan pada hiponatremia berat 1
• Spironolakton dapat menyebabkan ginekomastia; amilorid (10-40 mg/hari) dapat digunakan sebagai alternatif meskipun kurang efektif 2

Pencegahan Infeksi (Spontaneous Bacterial Peritonitis)

• Lakukan parasentesis diagnostik pada semua pasien yang dirawat atau yang menunjukkan tanda infeksi 1, 2
• Inokulasi cairan asites ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur 1, 2
• Jika hitung neutrofil >250 sel/mm³, mulai antibiotik empiris (sefalosporin generasi ketiga seperti cefotaxime) 1
• Pasien yang pulih dari SBP memerlukan profilaksis dengan norfloxacin 400 mg/hari atau ciprofloxacin 500 mg sekali sehari 1