What is the best management approach for a patient with liver cirrhosis due to Hepatitis B?

Manajemen Terbaik untuk Pasien Sirosis Hati karena Hepatitis B

Untuk pasien dengan sirosis hati karena Hepatitis B, terapi antiviral oral dengan tenofovir atau entecavir sebagai monoterapi adalah pilihan utama, dengan pertimbangan transplantasi hati untuk kasus dekompensasi. 1

Pendekatan Berdasarkan Status Kompensasi

Sirosis Kompensata

Indikasi Terapi:

• Terapi antiviral harus dimulai jika HBV DNA ≥2,000 IU/mL, tanpa mempertimbangkan kadar AST/ALT 1
• Terapi dapat dipertimbangkan bahkan ketika HBV DNA <2,000 IU/mL untuk mengurangi risiko dekompensasi 1
• Kadar AST/ALT tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk memulai terapi karena pasien sirosis sering memiliki kadar transaminase yang hampir normal meskipun sudah ada fibrosis signifikan 1

Pilihan Obat:

• Monoterapi dengan tenofovir atau entecavir adalah pilihan yang direkomendasikan karena efikasi antiviral yang poten dan hambatan genetik tinggi terhadap resistensi obat 1
• Peginterferon-α dapat digunakan dengan monitoring ketat pada pasien dengan fungsi hati yang masih terjaga, namun memerlukan pengawasan terhadap perburukan fungsi hati dan efek samping 1
• Terapi jangka panjang umumnya diperlukan, sehingga pemilihan obat harus mempertimbangkan efikasi antiviral, efek samping, dan hambatan genetik terhadap virus resisten 1

Sirosis Dekompensata

Prinsip Manajemen:

• Terapi antiviral segera direkomendasikan jika HBV DNA terdeteksi dengan tes PCR, tanpa mempertimbangkan kadar AST/ALT 1, 2
• Pasien sebaiknya dirawat di institusi yang dapat memberikan manajemen komprehensif untuk komplikasi sirosis 1, 2
• Transplantasi hati harus dipertimbangkan bersamaan dengan terapi antiviral 1, 2

Pilihan Obat:

• Monoterapi oral dengan tenofovir atau entecavir adalah pilihan utama 1, 2
• Untuk entecavir pada sirosis dekompensata, dosis yang direkomendasikan adalah 1 mg per hari 2, 3
• Penggunaan peginterferon-α DIKONTRAINDIKASIKAN karena risiko komplikasi serius seperti infeksi dan gagal hati 1, 2
• Lamivudine tidak boleh digunakan karena tingkat resistensi yang tinggi 2

Monitoring Selama Terapi

Sirosis Kompensata:

• Fungsi hati harus diperiksa setiap 2-6 bulan 1
• HBV DNA diukur dengan real-time PCR dan status HBeAg diperiksa setiap 2-6 bulan 1

Sirosis Dekompensata:

• Fungsi hati harus diperiksa setiap 1-3 bulan 1, 2
• HBV DNA diukur dengan real-time PCR dan status HBeAg diperiksa setiap 2-6 bulan 1, 2
• Monitoring ketat terhadap parameter klinis dan laboratorium sangat penting, terutama untuk risiko asidosis laktat 2, 3
• Perhatikan kemungkinan flare hepatitis yang dapat terjadi selama terapi 2

Hasil yang Diharapkan dan Prognosis

Timeline Perbaikan Klinis:

• Perbaikan klinis sering memerlukan 3-6 bulan terapi antiviral 1, 2
• Beberapa pasien dapat mengalami perbaikan lambat selama 3-6 bulan dengan terapi NA, berpotensi menghindari kebutuhan transplantasi 2
• Progresi ke gagal hati masih mungkin terjadi bahkan selama terapi antiviral pada beberapa pasien 1

Manfaat Jangka Panjang:

• Terapi entecavir menunjukkan perbaikan skor Child-Pugh pada hampir setengah (27/55) pasien dengan sirosis dekompensata, dengan tingkat survival bebas transplantasi 1 tahun sebesar 87.1% 1
• Pada pasien dengan sirosis, terapi entecavir mengurangi risiko kejadian hepatik (HR 0.51), HCC (HR 0.55), mortalitas terkait hati (HR 0.26), dan mortalitas semua penyebab (HR 0.34) 4
• Supresi HBV DNA yang berkepanjangan dan adekuat dapat menstabilkan pasien dan mencegah progresi penyakit hati dekompensata 2

Pertimbangan Khusus

Peringatan Penting:

• Pasien dengan penyakit hati dekompensata memiliki risiko lebih tinggi untuk asidosis laktat 3
• Terapi harus dihentikan jika terdapat temuan klinis atau laboratorium yang mengarah ke asidosis laktat atau hepatotoksisitas yang jelas 3
• Beberapa pasien dengan penyakit hati lanjut dengan skor Child-Pugh atau MELD tinggi mungkin sudah melewati titik tidak dapat kembali dan masih memerlukan transplantasi hati meskipun dengan terapi antiviral 2

Transplantasi Hati:

• Terapi pra-transplantasi dengan NA poten dengan hambatan resistensi tinggi direkomendasikan untuk mencapai kadar HBV DNA serendah mungkin sebelum transplantasi 2
• Terapi antiviral pra dan pasca-transplantasi telah dilaporkan mengurangi risiko reaktivasi hepatitis setelah transplantasi hati 1
• Terapi dengan NA yang menginduksi HBV DNA tidak terdeteksi saat transplantasi akan menurunkan risiko rekurensi HBV pada graft 2

Durasi Terapi:

• Terapi antiviral biasanya harus dilanjutkan tanpa batas waktu (seumur hidup) pada pasien dengan sirosis dekompensata 2
• Penghentian terapi umumnya tidak direkomendasikan kecuali tercapai hilangnya HBsAg dan serokonversi anti-HBs yang dipertahankan selama 6-12 bulan 2
• Monitoring fungsi hepatik harus dilakukan dengan ketat secara klinis dan laboratorium setidaknya beberapa bulan pada pasien yang menghentikan terapi anti-hepatitis B 3