What is the treatment for a patient with Chronic Kidney Disease (CKD) grade IV and diabetes?

Pengobatan CKD Grade IV dengan Diabetes

Pasien dengan CKD grade IV (eGFR 15-29 mL/min/1.73 m²) dan diabetes harus diobati dengan inhibitor SGLT2 sebagai terapi lini pertama bersama metformin (jika eGFR ≥30), ditambah agonis reseptor GLP-1 kerja panjang jika target glikemik tidak tercapai, dikombinasikan dengan penghambat sistem renin-angiotensin untuk pasien dengan albuminuria dan hipertensi. 1

Terapi Farmakologis Antihiperglikemik

Inhibitor SGLT2 (Terapi Lini Pertama)

• Inhibitor SGLT2 direkomendasikan untuk semua pasien dengan diabetes tipe 2 dan CKD dengan eGFR ≥20 mL/min/1.73 m², memberikan perlindungan kardiovaskular dan ginjal yang substansial terlepas dari efek penurunan glukosa 1
• Pada CKD grade IV, inhibitor SGLT2 dapat dilanjutkan bahkan ketika eGFR turun di bawah 30 mL/min/1.73 m² selama ditoleransi dengan baik dan terapi penggantian ginjal tidak segera diperlukan 1
• Penurunan eGFR yang sedang dalam beberapa minggu pertama bersifat hemodinamik dan reversibel, bukan alasan untuk menghentikan terapi karena preservasi eGFR jangka panjang telah terbukti 1
• Pasien harus diedukasi tentang risiko kontraksi volume ringan, penurunan tekanan darah, dan penurunan berat badan; pertimbangkan mengurangi dosis diuretik pada pasien yang berisiko hipovolemia 1

Metformin

• Metformin direkomendasikan untuk pasien dengan eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² sebagai terapi lini pertama bersama inhibitor SGLT2 1, 2
• Pada CKD grade IV (eGFR 15-29), metformin harus dihindari atau dihentikan karena risiko akumulasi dan asidosis laktat 2
• Dosis metformin harus disesuaikan ketika eGFR <45 mL/min/1.73 m² 2

Agonis Reseptor GLP-1 Kerja Panjang

• Agonis reseptor GLP-1 kerja panjang direkomendasikan jika target glikemik tidak tercapai dengan metformin dan inhibitor SGLT2, atau jika obat tersebut tidak dapat digunakan 1
• Agonis GLP-1 mengurangi kejadian kardiovaskular dan mungkin mencegah makroalbuminuria atau penurunan eGFR 1, 3
• Dapat digunakan pada pasien dengan eGFR serendah 15 mL/min/1.73 m² 1
• Kemungkinan besar mencegah kematian semua penyebab pada 116 dari setiap 1000 orang dengan CKD stage 3-5 yang diobati selama 1 tahun 3

Insulin

• Untuk diabetes tipe 1, manajemen harus mengikuti pedoman diabetes umum dengan terapi berbasis insulin 1
• Pada CKD lanjut, kebutuhan insulin dapat berkurang atau dieliminasi karena penurunan klirens ginjal insulin, namun kontrol glikemik tetap menantang 4
• Jika menggunakan insulin atau sulfonilurea dan memenuhi target glikemik, pertimbangkan mengurangi atau menarik dosis untuk mencegah hipoglikemia saat menambahkan inhibitor SGLT2 1

Penghambat Sistem Renin-Angiotensin

• ACE inhibitor atau ARB harus dimulai dan dititrasi hingga dosis tertinggi yang disetujui dan ditoleransi pada pasien dengan diabetes, hipertensi, dan albuminuria 1
• Terapi ini memperlambat progresivitas CKD pada pasien dengan diabetes 1
• Monitor fungsi ginjal dan kalium serum secara teratur 1

Target Glikemik dan Monitoring

• Target HbA1c individual berkisar dari <6.5% hingga <8.0% tergantung pada risiko hipoglikemia dan komorbiditas 1, 2
• HbA1c tetap menjadi alat utama untuk monitoring kontrol glikemik pada CKD grade IV 2
• Continuous glucose monitoring (CGM) dapat berguna pada pasien dengan diskordansi antara HbA1c dan gejala klinis karena tidak dipengaruhi oleh fungsi ginjal 2, 5
• Monitor eGFR lebih sering ketika <60 mL/min/1.73 m² dan nilai untuk efek samping obat, terutama hipoglikemia 2

Intervensi Gaya Hidup

Diet

• Konsumsi diet individual tinggi sayuran, buah-buahan, biji-bijian utuh, serat, kacang-kacangan, protein nabati, lemak tak jenuh, dan kacang; rendah daging olahan, karbohidrat olahan, dan minuman manis 1, 2
• Pertahankan asupan protein harian 0.8 g/kg berat badan sesuai rekomendasi WHO untuk populasi umum 1
• Batasi asupan natrium <2 g/hari (atau <5 g natrium klorida/hari) 1, 2

Aktivitas Fisik

• Lakukan aktivitas fisik intensitas sedang untuk durasi kumulatif minimal 150 menit per minggu, disesuaikan dengan toleransi kardiovaskular dan fisik 1, 2
• Pasien harus dihindari dari perilaku sedentari 1
• Peningkatan aktivitas fisik menawarkan manfaat kardiometabolik, ginjal, dan kognitif serta meningkatkan kesejahteraan dan kualitas hidup secara keseluruhan 1

Manajemen Risiko Kardiovaskular Komprehensif

Terapi Lipid

• Statin direkomendasikan untuk semua pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 dan CKD: intensitas sedang untuk pencegahan primer ASCVD atau intensitas tinggi untuk pasien dengan ASCVD yang diketahui 1
• Untuk beberapa pasien, pertimbangkan intensifikasi terapi statin, penambahan ezetimibe, atau penambahan inhibitor PCSK-9 berdasarkan risiko ASCVD dan konsentrasi kolesterol LDL yang dicapai 1

Kontrol Tekanan Darah

• Kontrol tekanan darah merupakan komponen penting dari strategi komprehensif untuk mengurangi risiko progresivitas penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular 1

Terapi Antiplatelet

• Aspirin umumnya harus digunakan seumur hidup untuk pencegahan sekunder pada mereka dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada 1
• Aspirin dapat dipertimbangkan untuk pencegahan primer pada individu berisiko tinggi, tetapi harus diseimbangkan dengan peningkatan risiko perdarahan termasuk trombositopati dengan GFR rendah 1

Program Edukasi Manajemen Mandiri

• Program edukasi manajemen mandiri diabetes terstruktur harus diimplementasikan untuk memberdayakan pasien mengembangkan pengetahuan dan keterampilan manajemen mandiri 1
• Program dapat disampaikan secara tatap muka sebagai program satu-satu atau berbasis kelompok atau melalui platform teknologi 1
• Pendekatan terbaik disesuaikan dengan preferensi dan gaya belajar individual 1

Peringatan Penting

• Hindari sulfonilurea generasi pertama pada CKD grade IV karena peningkatan risiko hipoglikemia; jika diperlukan sulfonilurea, pilih glipizid atau gliclazide 2
• Pada CKD lanjut, banyak agen antihiperglikemik memiliki data efikasi terbatas, sehingga pemilihan obat harus hati-hati 4
• Seiring fungsi ginjal memburuk, perubahan jenis dan dosis obat sering perlu disesuaikan 1
• Manajemen anemia, gangguan mineral dan tulang, gangguan cairan dan elektrolit, dan akhirnya dialisis dan transplantasi menjadi semakin dominan pada CKD grade IV 1