What is the management approach for a patient with edema and significant proteinuria?

Pendekatan Manajemen untuk Pasien dengan Edema dan Proteinuria +++

Pasien dengan edema dan proteinuria +++ memerlukan terapi lini pertama dengan ACE inhibitor atau ARB yang ditingkatkan hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi, dikombinasikan dengan diuretik untuk mengatasi retensi natrium dan edema, serta restriksi natrium diet ketat <2.0 g/hari. 1, 2

Evaluasi Awal yang Diperlukan

Sebelum memulai terapi, evaluasi berikut harus dilakukan:

• Ukur tekanan darah dengan pengukuran standar di klinik dan tentukan target tekanan darah sistolik <120 mmHg 1, 3
• Kuantifikasi proteinuria dengan rasio albumin-kreatinin urin atau protein urin 24 jam untuk menentukan tingkat keparahan 1
• Periksa fungsi ginjal (eGFR dan kreatinin serum) untuk menentukan strategi terapi yang tepat 1
• Evaluasi sedimen urin untuk mencari tanda-tanda penyakit glomerular aktif 1

Terapi Lini Pertama: Blokade Sistem Renin-Angiotensin

Mulai ACE inhibitor atau ARB dan titrasi hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi, bukan hanya dosis yang mencapai target tekanan darah. 1, 2, 3

Prinsip Titrasi:

• Uptitrate ACEi/ARB hingga dosis maksimal meskipun tekanan darah sudah terkontrol, karena efek antiproteinurik tidak sepenuhnya bergantung pada penurunan tekanan darah 1, 3
• Jangan hentikan ACEi/ARB jika terjadi peningkatan kreatinin serum yang moderat dan stabil (hingga 30%), kecuali fungsi ginjal terus memburuk atau terjadi hiperkalemia refrakter 4, 3
• Monitor laboratorium secara berkala: kreatinin serum, kalium, dan proteinuria 1, 3

Target Tekanan Darah:

• Target sistolik <120 mmHg menggunakan pengukuran standar di klinik 1, 3
• Untuk proteinuria >1 g/hari, beberapa panduan merekomendasikan target yang lebih ketat 125/75 mmHg 1, 3

Manajemen Edema dan Retensi Volume

Gunakan diuretik untuk mengatasi edema, dengan pemilihan kelas diuretik berdasarkan tingkat keparahan:

• Diuretik thiazide untuk edema ringan dengan eGFR >30 ml/min/1.73 m² 1
• Diuretik loop untuk edema sedang hingga berat atau jika eGFR <30 ml/min/1.73 m² 1
• Kombinasi diuretik (loop + thiazide atau loop + antagonis mineralokortikoid) untuk edema refrakter 1

Pertimbangan Penting:

• Diuretik yang membuang kalium dapat membantu mengatasi hiperkalemia yang sering terjadi dengan terapi ACEi/ARB, sehingga memungkinkan dosis optimal 1, 2
• Albumin intravena dapat dipertimbangkan dalam kasus edema berat dengan hipoalbuminemia signifikan, meskipun bukti manfaat jangka panjang terbatas 1

Modifikasi Gaya Hidup yang Krusial

Restriksi natrium diet sangat penting dan sering diabaikan:

• Batasi natrium <2.0 g/hari (<90 mmol/hari) untuk semua pasien dengan proteinuria dan edema 1, 2, 3
• Intensifikasi restriksi natrium lebih lanjut pada pasien yang gagal mencapai reduksi proteinuria dengan terapi medis maksimal 1, 2
• Normalisasi berat badan, berhenti merokok, dan olahraga teratur sebagai terapi sinergis 1, 3
• Koreksi asidosis metabolik jika bikarbonat serum <22 mmol/L 1, 2

Kapan Mempertimbangkan Terapi Imunosupresif

Jika proteinuria tetap >1 g/hari setelah 3-6 bulan terapi suportif optimal (ACEi/ARB dosis maksimal, kontrol tekanan darah, restriksi natrium), pertimbangkan:

Untuk IgA Nefropati:

• Kortikosteroid selama 6 bulan jika proteinuria persisten >1 g/hari dan eGFR >50 ml/min/1.73 m² 1, 2

Untuk Nefropati Membranosa Primer:

• Siklus alternating kortikosteroid oral/IV dengan siklofosfamid oral (regimen Ponticelli yang dimodifikasi) jika proteinuria >4 g/hari persisten atau terjadi penurunan fungsi ginjal 4
• Kriteria lain: gejala sindrom nefrotik yang berat, melumpuhkan, atau mengancam jiwa 4

Untuk Lupus Nefritis:

• Kombinasi glukokortikoid dengan mycophenolate mofetil atau siklofosfamid untuk proteinuria rentang nefrotik 1, 3

Manajemen Resistensi Terapi

Jika proteinuria tidak membaik dengan terapi standar:

• Intensifikasi restriksi natrium lebih ketat dari <2.0 g/hari 1, 2
• Pertimbangkan antagonis reseptor mineralokortikoid (monitor hiperkalemia ketat) 1, 2
• Gunakan pengikat kalium untuk memungkinkan dosis ACEi/ARB yang lebih tinggi 1, 2
• Evaluasi ulang kepatuhan terhadap restriksi natrium dan pengobatan 1

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Edukasi "Sick Day Rules":

Instruksikan pasien untuk menghentikan sementara ACEi/ARB dan diuretik saat berisiko deplesi volume (diare, muntah, keringat berlebihan, asupan cairan tidak adekuat) untuk menghindari acute kidney injury 1, 3

Hindari Calcium Channel Blocker Dihydropyridine:

Amlodipine dan nifedipine dapat memperburuk edema dan meningkatkan proteinuria, sehingga harus dihindari atau dihentikan jika proteinuria memburuk 1

Kontraindikasi Imunosupresi:

Jangan gunakan imunosupresi jika kreatinin serum persisten ≥3.5 mg/dL (atau eGFR ≤30 ml/min/1.73 m²) DAN ukuran ginjal mengecil pada USG, ATAU ada infeksi berat/mengancam jiwa 4

Monitor Komplikasi Sindrom Nefrotik:

• Risiko tromboemboli vena meningkat, terutama jika albumin serum <2.9 g/dL 1
• Risiko infeksi meningkat akibat kehilangan faktor imun dalam urin dan terapi imunosupresif 1
• Hiperlipidemia harus dipertimbangkan untuk terapi statin, terutama dengan faktor risiko kardiovaskular lain 1

Timeline Evaluasi Respons

• Perbaikan proteinuria harus terlihat dalam 3 bulan 3
• Reduksi proteinuria minimal 50% dalam 6 bulan 3
• Jika tidak ada respons setelah 6 bulan terapi optimal, pertimbangkan biopsi ginjal (jika belum dilakukan) atau terapi imunosupresif 1, 4, 2