What is the initial management for a patient with diabetic nephropathy presenting with massive proteinuria?

Evaluasi Proteinuria Masif pada Pasien Nefropati Diabetes

Pada pasien diabetes dengan proteinuria masif, sangat penting untuk mempertimbangkan kemungkinan penyakit ginjal non-diabetes (NDRD) atau sindroma nefrotik dari penyebab lain, terutama jika terdapat gambaran klinis yang atipikal, dan biopsi ginjal harus dipertimbangkan untuk membedakan nefropati diabetik murni dari NDRD atau kombinasi keduanya. 1

Prevalensi dan Pentingnya Diagnosis Banding

• Pada pasien diabetes tipe 2 dengan proteinuria berat yang menjalani biopsi ginjal, hanya 49,55% yang didiagnosis dengan nefropati diabetik murni, sementara 42,73% memiliki NDRD murni dan 7,73% memiliki kombinasi keduanya 1
• Prevalensi NDRD yang tinggi ini menunjukkan bahwa tidak semua proteinuria masif pada pasien diabetes disebabkan oleh nefropati diabetik 1

Indikator Klinis untuk Nefropati Diabetik vs NDRD

Faktor yang Mendukung Diagnosis Nefropati Diabetik:

• Retinopati diabetik merupakan prediktor terkuat dengan sensitivitas 78,9% dan spesifisitas 91,5% 1
• Durasi diabetes yang lebih lama (biasanya >5 tahun untuk diabetes tipe 1) 2, 1
• Usia yang lebih tua 1
• Tekanan darah sistolik yang lebih tinggi 1
• Kadar albumin serum yang lebih rendah 1
• Proteinuria 24 jam yang lebih tinggi 1

Kombinasi diagnosis dengan empat indikator (durasi diabetes, retinopati, tekanan darah sistolik, dan albumin serum) menunjukkan akurasi diagnostik yang sangat baik dengan sensitivitas 88,1% dan spesifisitas 87,2% 1

Indikasi Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal harus dilakukan pada pasien diabetes dengan gambaran klinis atipikal, termasuk: 1

• Tidak adanya retinopati diabetik
• Durasi diabetes yang pendek (<5 tahun untuk tipe 1, atau baru terdiagnosis untuk tipe 2)
• Penurunan fungsi ginjal yang cepat
• Hematuria aktif dengan sel darah merah dismorfik
• Proteinuria onset mendadak
• Tanda-tanda penyakit sistemik lain (misalnya lupus nefritis)

Manajemen Awal Proteinuria Masif

Kontrol Tekanan Darah dan Proteinuria:

• Mulai terapi dengan ACE inhibitor atau ARB sebagai lini pertama untuk pasien dengan hipertensi dan proteinuria, ditingkatkan hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi 2
• Target tekanan darah sistolik <120 mmHg menggunakan pengukuran tekanan darah standar 2
• Untuk diabetes tipe 1 dengan albuminuria derajat apapun, ACE inhibitor terbukti menunda progresivitas nefropati 2
• Untuk diabetes tipe 2 dengan mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, baik ACE inhibitor maupun ARB terbukti menunda progresivitas 2

Kontrol Glikemik:

• Optimalisasi kontrol glukosa darah untuk mengurangi risiko dan memperlambat progresivitas nefropati 2

Modifikasi Diet:

• Dengan onset nefropati yang nyata, mulai restriksi protein hingga 0,8 g/kg berat badan/hari (10% dari kalori harian) 2
• Restriksi natrium hingga <2,0 g/hari (<90 mmol/hari) 2
• Restriksi lebih lanjut mungkin bermanfaat untuk memperlambat penurunan GFR pada pasien tertentu 2

Monitoring:

• Monitor kadar kalium serum untuk perkembangan hiperkalemia jika menggunakan ACE inhibitor atau ARB 2
• Jangan menghentikan ACE inhibitor atau ARB dengan peningkatan kreatinin serum yang sedang dan stabil (hingga 30%) 2
• Hentikan ACE inhibitor atau ARB jika fungsi ginjal terus memburuk dan/atau terdapat hiperkalemia refrakter 2

Peringatan Penting

• Media kontras radiologi sangat nefrotoksik pada pasien dengan nefropati diabetik, dan pasien azotemia harus dihidrasi dengan hati-hati sebelum prosedur yang memerlukan kontras 2
• Rujuk ke dokter yang berpengalaman dalam perawatan penyakit ginjal diabetik ketika GFR turun hingga 60 ml/min/1,73 m² atau terdapat kesulitan dalam manajemen hipertensi atau hiperkalemia 2
• Jangan memulai ACE inhibitor/ARB pada pasien yang datang dengan onset sindroma nefrotik mendadak, karena obat ini dapat menyebabkan AKI terutama pada pasien dengan minimal change disease 2