Criterios y Factores de Riesgo del Síndrome de Realimentación
El síndrome de realimentación debe sospecharse en todo paciente con IMC <16 kg/m², pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses, o sin ingesta nutricional por >10 días, iniciando la alimentación a 5-10 kcal/kg/día con suplementación profiláctica de tiamina 200-300 mg diarios antes de comenzar cualquier alimentación. 1
Criterios Diagnósticos Principales
El síndrome de realimentación se caracteriza por alteraciones electrolíticas y disfunción orgánica que ocurren cuando se reintroduce la nutrición de manera agresiva en pacientes desnutridos 1:
Hallazgos de Laboratorio Característicos
- Hipofosfatemia: La alteración electrolítica más frecuente y clínicamente significativa 1
- Hipokalemia: Contribuye a complicaciones cardíacas y neuromusculares 1
- Hipomagnesemia: Frecuentemente acompaña otras anormalidades electrolíticas 1
- Hipocalcemia: Puede ocurrir junto con otros trastornos electrolíticos 1
- Hiperlactatemia: Sugiere deficiencia de vitamina B1 (tiamina) 1
Manifestaciones Clínicas por Sistemas
Cardiovasculares (las más letales):
- Arritmias cardíacas por desequilibrios electrolíticos 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva 1
- Hipotensión y muerte súbita cardíaca (hasta 20% de casos severos) 2, 1
Neurológicas:
- Delirio y confusión provocados por caídas rápidas de fosfato plasmático 1
- Encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff por deficiencia de tiamina 1
- Convulsiones y letargo que puede progresar a coma 1
Respiratorias:
- Insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio aumentado 1
Otras:
- Retención de líquidos manifestada como edema periférico 1
- Debilidad muscular y rabdomiólisis 1
- Disfunción hepática 1
Factores de Riesgo de Alto Riesgo (Criterios NICE)
Criterios de Muy Alto Riesgo (Presencia de UNO o más)
- IMC <16 kg/m² 1, 3
- Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses 1
- Poco o ningún ingreso nutricional por >10 días 1, 4
- Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de alimentar 2, 1
Criterios de Alto Riesgo Estándar (Presencia de DOS o más)
- IMC <18.5 kg/m² 3
- Pérdida de peso reciente >10% 3
- Poco ingreso nutricional por >5 días 3
- Historia de abuso de alcohol o drogas (insulina, antiácidos, diuréticos, quimioterapia) 2, 1, 3
Poblaciones Especialmente Vulnerables
- Pacientes geriátricos hospitalizados: Existe gran superposición entre riesgo de desnutrición y riesgo de síndrome de realimentación 2, 1
- Pacientes oncológicos con desnutrición severa 1
- Pacientes con trastornos alimentarios (anorexia nerviosa) 1
- Alcoholismo crónico 2, 1
- Pacientes con vómito o diarrea crónica 1
- Pacientes con disfagia (particularmente cáncer de cabeza y cuello) 4
Período Crítico de Presentación
- Los síntomas típicamente se desarrollan dentro de los primeros 4 días después de iniciar la terapia nutricional 1
- Las primeras 72 horas son el período de monitoreo más crítico, requiriendo vigilancia estrecha de signos clínicos y niveles séricos 2, 1
- El síndrome puede ocurrer con cualquier forma de reintroducción nutricional (oral, enteral o parenteral) 1
Protocolo de Prevención Obligatorio
Antes de Iniciar Alimentación
Nunca iniciar alimentación sin tiamina previa, ya que la deficiencia puede precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte 1:
- Tiamina 200-300 mg diarios por vía intravenosa 1
- Complejo B completo por vía intravenosa 1
- Suplementación multivitamínica 1, 4
- Duración mínima: Al menos los primeros 3 días de realimentación 1
Inicio de Alimentación Gradual
Pacientes de muy alto riesgo:
- Iniciar con 5-10 kcal/kg/día 2, 1
- Aumentar lentamente durante 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos 1
Pacientes de alto riesgo estándar:
- Iniciar con 10-20 kcal/kg/día 1
- En pacientes con ingesta mínima por ≥5 días, no suministrar más de la mitad de los requerimientos energéticos calculados durante los primeros 2 días 1
Casos especiales (pancreatitis aguda severa con riesgo):
- Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas 1
Distribución de Macronutrientes
Reposición Agresiva de Electrolitos
Durante la realimentación, administrar 1:
- Potasio: Aproximadamente 2-4 mmol/kg/día
- Fosfato: Aproximadamente 0.3-0.6 mmol/kg/día
- Magnesio: Aproximadamente 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral
- Calcio: Según necesidad
Monitoreo Estricto
Primeros 3 días 1:
- Monitoreo diario de electrolitos (fosfato, potasio, magnesio, calcio)
- Vigilancia estricta de glucosa para evitar hiperglucemia
- Observación de signos clínicos: edema, arritmias, confusión, insuficiencia respiratoria
Después de 3 días:
- Continuar monitoreo regular según evolución clínica 1
Advertencias Críticas
- Evitar corrección electrolítica aislada pre-alimentación: Puede dar falsa seguridad sin corregir los déficits intracelulares masivos 1
- Si se debe suspender la alimentación, hacerlo gradualmente: Para prevenir hipoglucemia de rebote 1
- En pacientes geriátricos, nunca usar sedación farmacológica o restricciones físicas para facilitar la alimentación, ya que conduce a pérdida de masa muscular y deterioro cognitivo 2, 1
- La vía enteral es preferible a la parenteral si la función intestinal está preservada, manteniendo la barrera intestinal y reduciendo complicaciones infecciosas 1