Nutrición Parenteral en Hiperbilirrubinemia por Obstrucción Biliar con Alto Riesgo de Síndrome de Realimentación
Recomendación Principal
Se recomienda utilizar nutrición parenteral central con inicio gradual y restricción calórica estricta (15-20 kcal no proteicas/kg/día), evitando formulaciones comerciales con alto contenido de lípidos (>1 g/kg/día) para prevenir deterioro hepático adicional y síndrome de realimentación. 1
Vía de Administración: Central vs Periférica
La vía central es la opción preferida en este contexto clínico específico por las siguientes razones:
- La nutrición parenteral periférica está limitada a concentraciones de 5-10% de aminoácidos y 5-10% de dextrosa, lo cual es insuficiente para pacientes con obstrucción biliar que requieren soporte nutricional prolongado 1
- Los pacientes con hiperbilirrubinemia por obstrucción biliar frecuentemente requieren manejo prolongado (>3 meses), lo cual hace que la vía periférica sea inadecuada 1
- La vía periférica requiere cambios frecuentes de cánulas y profilaxis contra tromboflebitis, aumentando complicaciones en pacientes con enfermedad hepática 1
- Los catéteres centrales tunelizados son la opción recomendada para acceso permanente, mientras que los puertos implantables son una alternativa aceptable 1
Composición Específica de la Nutrición Parenteral
Restricción Calórica Inicial Crítica
En pacientes con alto riesgo de síndrome de realimentación, la carga calórica debe limitarse a 15-20 kcal no proteicas/kg/día inicialmente 1. Esta restricción es más severa que la recomendación estándar de 25-30 kcal/kg/día debido al doble riesgo presente.
Relación Glucosa-Lípidos
La relación grasa/glucosa no debe exceder 40:60, con los lípidos cubriendo 40-50% de la energía no proteica 1. Esta composición es particularmente importante en enfermedad hepatobiliar:
- Los lípidos deben limitarse estrictamente a no más de 1 g/kg/día para prevenir colestasis crónica y progresión a enfermedad hepática severa 1, 2
- El riesgo de enfermedad hepática severa después de 2 años aumenta al 50% con dosis >1 g/kg/día comparado con 20% con dosis menores 1, 2
- La administración de glucosa debe mantenerse por debajo de 7 mg/kg/minuto para evitar esteatosis hepática 1
Proteínas y Aminoácidos
- Proporcionar 1.2-1.5 g/kg/día de aminoácidos utilizando soluciones estándar si no hay encefalopatía hepática manifiesta 1
- Si existe encefalopatía hepática evidente, considerar soluciones "hepáticas" enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada (35-45%) pero bajas en triptófano y aminoácidos aromáticos 1
Prevención del Síndrome de Realimentación
Corrección Electrolítica Pre-Inicio
Antes de iniciar la nutrición parenteral, es obligatorio corregir:
- Hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia severas 1, 3
- Administrar tiamina antes de iniciar glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke, especialmente relevante en pacientes con enfermedad hepatobiliar y posible alcoholismo 1, 3
Suplementación Preventiva
Todos los pacientes de alto riesgo deben recibir:
- Preparación de vitaminas de alta potencia desde el inicio 4
- Suplementación específica de potasio, magnesio, fosfato y tiamina 1
- Monitoreo diario de fosfato, magnesio y potasio durante los primeros 7 días 1, 4
Progresión Gradual
- Iniciar con régimen hipocalórico y aumentar progresivamente cada 2-3 días evaluando la tolerancia metabólica del paciente 1
- Evitar absolutamente la sobrealimentación, que es particularmente deletérea para la función hepática 1
Consideraciones Específicas para Enfermedad Hepatobiliar
Prevención de Colestasis
La prevención de colestasis crónica es de máxima importancia 1:
- Limitar lípidos a ≤1 g/kg/día de emulsiones estándar de soya 1, 2
- Evitar infusión continua; preferir administración cíclica (típicamente nocturna de 10 horas) 1
- Controlar infecciones, particularmente sepsis relacionada con catéter, que deterioran las anormalidades hepáticas 1, 2
Monitoreo Hepático
- Vigilar fosfatasa alcalina, transaminasas y bilirrubina conjugada regularmente 1, 2
- Aumentos leves de fosfatasa alcalina ocurren en ~50% de pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, frecuentemente con aumentos modestos de transaminasas 1, 2
- Considerar imagen hepática si se desarrollan anormalidades enzimáticas para confirmar colestasis intrahepática 1
Manejo de Electrolitos en Enfermedad Hepática
- Atención meticulosa al balance hidroelectrolítico es obligatoria, ya que la sobrecarga de sal y agua es común y puede agravarse con nutrición parenteral 1
- Los pacientes cirróticos tienen alteración profunda de la composición corporal con depleción de potasio, magnesio y fosfato intracelular 1
- Corregir hiponatremia dilucional crónica cuidadosamente para evitar mielinólisis pontina 1
Formulaciones Comerciales
No existe una formulación comercial específica universalmente recomendada para este escenario clínico particular. La evidencia enfatiza la composición individualizada más que productos específicos:
- Utilizar soluciones de aminoácidos estándar (como Aminosyn II) sin electrolitos para permitir terapia electrolítica individualizada 5
- Agregar electrolitos según necesidades individuales basadas en pérdidas y monitoreo sérico 5
- Seleccionar emulsiones lipídicas con menor contenido de ácidos grasos n-6 sobre emulsiones puras de aceite de soya cuando estén disponibles 6
Trampas Comunes a Evitar
- No restringir proteínas crónicamente en pacientes con enfermedad hepática; la restricción proteica crónica es perjudicial y aumenta el riesgo de encefalopatía 1
- No iniciar con calorías completas en pacientes de alto riesgo de síndrome de realimentación; esto puede precipitar complicaciones fatales 1
- No exceder 1 g/kg/día de lípidos en pacientes con enfermedad hepatobiliar, independientemente de las necesidades calóricas percibidas 1, 2
- No olvidar la tiamina pre-glucosa en pacientes con posible alcoholismo o desnutrición severa 1, 3
- No descontinuar abruptamente la nutrición parenteral hipertónica; usar solución de dextrosa al 5% para prevenir hipoglucemia de rebote 1
Transición y Destete
- Cuando la condición del paciente mejore, iniciar alimentación enteral o suplementos orales con período de solapamiento 1
- Destetar progresivamente la nutrición parenteral cuando el paciente tolere la cantidad requerida de nutrientes por vía enteral u oral 1
- La alimentación enteral, incluso en cantidades mínimas, puede prevenir muchas complicaciones metabólicas asociadas con nutrición parenteral 7, 8