What is the latest management of brain metastasis?

Tatalaksana Terbaru Metastasis Otak

Pendekatan tatalaksana metastasis otak saat ini menggunakan strategi multimodalitas yang dipandu oleh karakteristik tumor, status performa pasien, dan jumlah lesi, dengan stereotactic radiosurgery (SRS) dan terapi sistemik targeted/imunoterapi kini menjadi pilihan utama untuk pasien tertentu, menggantikan whole brain radiation therapy (WBRT) sebagai standar universal. 1, 2

Stabilisasi Medis Awal

Manajemen Simptomatik:

• Deksametason merupakan kortikosteroid lini pertama untuk edema serebral dengan dosis 4-8 mg/hari untuk gejala sedang, meningkat hingga 16 mg/hari untuk gejala berat dengan efek massa signifikan 2, 3
• Antikonvulsan hanya diberikan pada pasien yang mengalami kejang, bukan sebagai profilaksis 1, 2
• Tapering steroid harus dilakukan secepat mungkin karena toksisitas penggunaan jangka panjang (>3 minggu) 3

Indikasi Pembedahan

Kriteria Standar untuk Kraniotomi: 1, 2

1. Ketidakpastian diagnostik - ketika observasi tidak memungkinkan
2. Gejala refrakter terhadap steroid - metastasis menyebabkan gejala neurologis yang tidak membaik dengan kortikosteroid
3. Tumor besar (bulky) - biasanya >3-4 cm diameter maksimal
4. Metastasis soliter - satu lesi otak tanpa penyakit ekstrakranial

Pengecualian Penting: 1

• Untuk tumor radiosensitif (SCLC, tumor sel germinal tertentu, keganasan hematologi, karsinoma sel Merkel), radiasi dapat dipertimbangkan sebagai pengganti operasi
• Untuk kanker dengan mutasi driver yang diketahui dan terapi sistemik CNS-penetrant efektif (EGFR-mutant NSCLC, ALK-rearranged NSCLC, BRAF-mutant melanoma), terapi sistemik dengan penundaan operasi awal dan monitoring ketat dapat menjadi pilihan

Terapi Radiasi

Stereotactic Radiosurgery (SRS)

Indikasi Utama: 2

• Pasien dengan 1-4 metastasis otak yang tidak direseksi (kecuali SCLC)
• Pasien dengan 1-2 metastasis yang telah direseksi - SRS ke kavitas bedah
• SRS saja tanpa WBRT adjuvan kini menjadi pendekatan standar untuk menghindari penurunan neurokognitif 1

Keuntungan SRS Tanpa WBRT: 1

• Studi menunjukkan 56% pasien tidak pernah memerlukan WBRT, menghindari biaya, waktu, dan risiko penurunan kognitif
• Kontrol tumor merupakan variabel terpenting dalam menstabilkan fungsi kognitif 1

Whole Brain Radiation Therapy (WBRT)

Indikasi Terbatas: 1

• Penyakit multipel dengan status performa buruk
• Penyakit sistemik tidak terkontrol
• Ketika digunakan, memantine dan hippocampal avoidance harus ditawarkan pada pasien tanpa lesi hipokampus dan harapan hidup ≥4 bulan 2

Kontroversi WBRT Adjuvan: 1

• Data menunjukkan WBRT adjuvan setelah SRS atau operasi meningkatkan kontrol intrakranial tetapi tidak memperpanjang survival
• Penurunan neurokognitif menjadi perhatian utama, terutama dengan fraksi besar dan kemoterapi bersamaan 1

Terapi Sistemik

Paradigma Baru: 1, 2

• Terapi sistemik sebagai monoterapi kini menjadi pertimbangan lini pertama untuk subkelompok pasien asimtomatik tertentu
• Efikasi bergantung pada tipe tumor primer dan adanya mutasi targetable

Terapi Targeted untuk NSCLC: 1, 4

• EGFR-mutant NSCLC: Osimertinib menunjukkan penetrasi CNS yang sangat baik dengan rasio brain-to-plasma AUC sekitar 2 4
• ALK-rearranged NSCLC: Inhibitor ALK generasi baru memiliki aktivitas intrakranial signifikan 1
• Obat molekul kecil targeted dapat mencapai penetrasi intrakranial untuk adenokarsinoma dengan mutasi atau rearrangement gen targetable 2

Imunoterapi: 2, 5

• Agen imunoterapi modern menunjukkan hasil menjanjikan untuk metastasis otak
• Peran semakin penting dalam manajemen up-front metastasis otak 5

Manajemen Komplikasi

Nekrosis Radiasi

Algoritma Tatalaksana: 1, 2

1. Observasi - untuk perubahan imaging tanpa gejala
2. Glukokortikoid - lini pertama untuk pasien simtomatik, meskipun sering memerlukan tapering berkepanjangan
3. Bevacizumab - jika kortikosteroid tidak berhasil atau efek samping tidak dapat diterima (didukung oleh studi randomized kecil) 1
4. Reseksi bedah atau Laser Interstitial Thermal Therapy (LITT) - untuk kasus refrakter 1, 2

Penurunan Neurokognitif

Intervensi: 1, 2

• Medikasi acetylcholinesterase-inhibiting dapat dipertimbangkan
• Rehabilitasi kognitif dengan strategi kompensatori dan "cognitive exercise" menunjukkan hasil positif 1
• Methylphenidate dan modafinil tidak menunjukkan perbaikan fatigue dalam studi placebo-controlled 1

Teknologi Emerging

Laser Interstitial Thermal Therapy (LITT): 1

• Dapat mencapai kontrol penyakit intrakranial dengan profil toksisitas wajar untuk nekrosis radiasi dan tumor rekuren
• Komplikasi utama termasuk kelemahan/hemiparesis, neglect, nyeri kepala, dan perdarahan 1

Studi Ongoing: 1

• Radiasi preoperatif versus postoperatif untuk mengurangi pachymeningeal seeding
• Efek imunogenik dari LITT sedang dieksplorasi

Pertimbangan Prognostik

Faktor yang Mempengaruhi Keputusan: 1

• Karnofsky Performance Status
• Histologi tumor
• Jumlah metastasis
• Usia pasien
• Status penyakit sistemik
• Interval bebas penyakit dari tumor primer

Peringatan Penting: 1

• Keputusan tatalaksana tidak dapat distandardisasi ke satu paradigma tunggal
• Pasien dengan breast cancer versus melanoma versus lung cancer sering memiliki outcome klinis yang berbeda
• Survival jangka panjang (2 tahun) masih jarang tercapai meskipun dengan terapi optimal 1