What are the treatment options for brain metastases?

Pilihan Pengobatan untuk Metastasis Otak

Pendekatan Terapi Berdasarkan Jumlah Lesi dan Status Pasien

Untuk pasien dengan 1-4 metastasis otak yang tidak direseksi dan tanpa pilihan terapi sistemik, stereotactic radiosurgery (SRS) tunggal harus ditawarkan sebagai terapi pilihan utama (kecuali untuk karsinoma paru sel kecil). 1

Manajemen Simptomatik Awal

• Deksametason merupakan kortikosteroid lini pertama dengan dosis 4-8 mg/hari untuk gejala sedang, meningkat hingga 16 mg/hari untuk gejala berat dengan efek massa yang signifikan 2, 3
• Obat antikejang hanya diberikan pada pasien yang mengalami kejang, bukan sebagai profilaksis 2, 3
• MRI dengan kontras gadolinium adalah modalitas pencitraan diagnostik pilihan karena sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi lesi multipel 2, 4

Indikasi Pembedahan

Pembedahan merupakan pilihan yang masuk akal untuk pasien dengan metastasis otak, dengan mempertimbangkan faktor-faktor berikut: 1

• Tumor besar dengan efek massa kemungkinan besar mendapat manfaat dari pembedahan 1, 2
• Pasien dengan dugaan metastasis otak tanpa diagnosis kanker primer dapat memperoleh manfaat dari pembedahan untuk menegakkan diagnosis dan mengangkat tumor 1
• Lesi simptomatik yang refrakter terhadap steroid 2, 3
• Metastasis otak soliter yang dapat diakses 1, 3
• Pasien dengan metastasis otak multipel dan/atau penyakit sistemik yang tidak terkontrol kemungkinan kecil mendapat manfaat dari pembedahan kecuali penyakit yang tersisa dapat dikontrol melalui tindakan lain 1

Algoritma Terapi Radiasi

Untuk Metastasis yang Tidak Direseksi:

• 1-4 lesi (kecuali karsinoma paru sel kecil): SRS tunggal harus ditawarkan 1, 2
• >4 lesi dengan status performa baik (KPS ≥70): SRS, whole brain radiation therapy (WBRT), atau kombinasi keduanya merupakan pilihan yang masuk akal 1, 4

Untuk Metastasis yang Sudah Direseksi:

• 1-2 lesi: SRS tunggal ke kavitas bedah harus ditawarkan 1, 2
• >2 lesi dengan status performa baik: SRS, WBRT, atau kombinasi keduanya merupakan pilihan yang masuk akal 1

Modifikasi WBRT untuk Mengurangi Toksisitas

Memantine dan hippocampal avoidance harus ditawarkan kepada pasien yang menerima WBRT dengan kriteria: 1, 2

• Tidak ada lesi hipokampus
• Harapan hidup 4 bulan atau lebih

Pendekatan ini mengurangi penurunan neurokognitif yang terkait dengan WBRT 1

Terapi Sistemik

Terapi sistemik sebagai monoterapi kini menjadi pertimbangan lini pertama untuk subkelompok pasien asimptomatik dengan jenis tumor tertentu: 2

Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) dengan Mutasi EGFR:

• Untuk NSCLC stadium III yang tidak dapat direseksi dengan mutasi EGFR (exon 19 deletions atau L858R) setelah kemoradioterapi definitif: Osimertinib 80 mg oral sekali sehari menunjukkan median PFS 39.1 bulan versus 5.6 bulan dengan plasebo (HR 0.16) 5
• Untuk NSCLC metastatik dengan mutasi EGFR yang belum diobati: Osimertinib menunjukkan median PFS 18.9 bulan versus 10.2 bulan dengan EGFR TKI generasi pertama (HR 0.46) 5
• Kombinasi osimertinib dengan pemetrexed dan kemoterapi berbasis platinum menunjukkan median PFS 25.5 bulan versus 16.7 bulan dengan osimertinib monoterapi (HR 0.62) 5

Efikasi terapi sistemik bergantung pada jenis tumor primer dan adanya mutasi yang dapat ditargetkan 2, 3

Pasien yang Tidak Mendapat Manfaat dari Terapi Radiasi

Pasien dengan metastasis otak asimptomatik dengan KPS ≤50 atau KPS <70 tanpa pilihan terapi sistemik tidak mendapat manfaat dari terapi radiasi. 1, 4

Manajemen Komplikasi

Nekrosis Radiasi:

• Glukokortikoid sebagai terapi lini pertama 2, 3
• Jika glukokortikoid gagal: Pertimbangkan reseksi bedah, laser interstitial thermal therapy (LITT), atau bevacizumab 2, 3

Penurunan Neurokognitif:

• Pertimbangkan obat penghambat asetilkolinesterase dan rehabilitasi kognitif 2

Peringatan Penting

• Pasien dengan gejala metastasis otak harus menerima terapi lokal terlepas dari terapi sistemik yang digunakan 1, 4
• Untuk pasien dengan metastasis otak asimptomatik, terapi lokal tidak boleh ditunda kecuali penundaan secara khusus direkomendasikan dalam pedoman ini 1
• Keputusan untuk menunda terapi lokal harus didasarkan pada diskusi multidisiplin tentang potensi manfaat dan bahaya yang mungkin dialami pasien 1
• SRS tunggal tanpa WBRT adjuvan telah menjadi pendekatan standar untuk menghindari penurunan neurokognitif 3