Hướng dẫn chỉnh liều vancomycin trong chạy thận nhân tạo ở trẻ em
Khuyến cáo chính
Đối với trẻ em chạy thận nhân tạo, liều vancomycin khuyến cáo là 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong giờ cuối cùng của phiên chạy thận, sau đó 500 mg trong 30 phút cuối của mỗi phiên chạy thận tiếp theo. 1
Phác đồ liều lượng cụ thể
Liều khởi đầu (Loading dose)
- Liều nạp: 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong giờ cuối cùng của phiên chạy thận 1
- Liều này được thiết kế để đạt nồng độ điều trị ngay lập tức trong bối cảnh nhiễm trùng liên quan đến catheter 1
Liều duy trì (Maintenance dose)
- 500 mg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút cuối của mỗi phiên chạy thận tiếp theo 1
- Lưu ý: Khuyến cáo này dựa trên hướng dẫn cho người lớn, nhưng là bằng chứng guideline cao nhất hiện có cho chạy thận nhân tạo 1
Điều chỉnh dựa trên nghiên cứu dược động học trẻ em
Nghiên cứu dược động học gần đây nhất (2021) cho thấy 2:
- Liều 10 mg/kg sau mỗi phiên chạy thận là tối ưu để đạt nồng độ vancomycin 5-12 mg/L tại 4 giờ sau chạy thận 2
- Chạy thận loại bỏ 43% ± 13% vancomycin trong một phiên 3 giờ (39% với HD, 50% với HDF) 2
- Thời gian bán thải ngắn hơn với HDF so với HD (2.1 giờ so với 3.5 giờ) 2
Thuật toán lâm sàng
Bước 1: Xác định loại chạy thận
- Hemodialysis (HD) thông thường: Sử dụng liều 10-20 mg/kg 1, 2
- Hemodiafiltration (HDF): Cân nhắc liều cao hơn do loại bỏ nhiều hơn (50% vs 39%) 2
Bước 2: Thời điểm truyền
- Truyền trong giờ cuối cùng của phiên chạy thận để tối ưu hóa thời gian và giảm thiểu phơi nhiễm dưới mức điều trị 1, 3
- Truyền trong giờ cuối làm giảm phơi nhiễm 25% so với truyền sau chạy thận, do đó cần tăng liều 3
Bước 3: Giám sát nồng độ thuốc
- Đo nồng độ đáy (trough) trước phiên chạy thận tiếp theo 2, 4
- Mục tiêu nồng độ đáy: 10-15 mg/L cho nhiễm trùng thông thường 5
- Mục tiêu nồng độ đáy: 15-20 mg/L cho nhiễm trùng nặng 5
- AUC/MIC ≥400 giờ là mục tiêu dược động học tối ưu 2
Bước 4: Điều chỉnh liều
- Nếu nồng độ đáy <10 mg/L: Tăng liều duy trì lên 15-20 mg/kg 2, 4
- Nếu nồng độ đáy >20 mg/L: Giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều 2
Cảnh báo quan trọng
Nguy cơ liều thấp
- Liều 40 mg/kg/ngày thông thường KHÔNG đủ để đạt nồng độ đáy >10 mg/L ở trẻ em (chỉ 14% đạt được) 4
- Chạy thận loại bỏ đáng kể vancomycin, đòi hỏi liều bổ sung sau mỗi phiên 2
Giám sát chức năng thận
- Theo dõi chặt chẽ chức năng thận trong suốt quá trình điều trị 5, 6
- Đo creatinine huyết thanh và ước tính độ thanh thải creatinine thường xuyên 6
Tốc độ truyền
- Không quá 10 mg/phút ở người lớn 6
- Tối thiểu 60 phút cho mỗi liều ở trẻ em để giảm phản ứng liên quan đến truyền 6
- Nồng độ không quá 5 mg/mL (có thể lên đến 10 mg/mL nếu hạn chế dịch, nhưng tăng nguy cơ phản ứng) 6
Lưu ý đặc biệt cho trẻ sơ sinh
Đối với trẻ sơ sinh (≤1 tháng tuổi) không chạy thận 1, 6:
- Tuần đầu tiên: 15 mg/kg liều khởi đầu, sau đó 10 mg/kg mỗi 12 giờ 1, 6
- Sau tuần đầu tiên: 10 mg/kg mỗi 8 giờ 1, 6
- Trẻ sinh non cần khoảng cách liều dài hơn do thanh thải giảm 6
Bối cảnh lâm sàng đặc biệt
Nhiễm trùng liên quan catheter chạy thận
- Sử dụng phác đồ vancomycin 20 mg/kg loading dose + 500 mg maintenance như mô tả ở trên 1
- Cân nhắc antibiotic lock therapy với vancomycin 2.5-5.0 mg/mL để bảo tồn catheter 1