What does the absence of collapse during the arm elevation test indicate in a patient with an arteriovenous (AV) fistula?

Prueba de Elevación del Brazo en Fístula Arteriovenosa

La ausencia de colapso al elevar la extremidad indica estenosis de outflow (salida/distal), no es un hallazgo normal. 1

Interpretación de la Prueba de Elevación

La prueba de elevación del brazo es un componente crítico del examen físico de la fístula arteriovenosa que evalúa la permeabilidad del sistema venoso de drenaje:

Hallazgos Normales vs Patológicos

• Colapso normal: Una fístula funcionante debe colapsar cuando se eleva el brazo, indicando drenaje venoso adecuado 1
• Ausencia de colapso (anormal): Indica estenosis de outflow/distal que impide el drenaje venoso apropiado 1
• Colapso excesivo: Puede sugerir estenosis de inflow (entrada) o flujo inadecuado 1

Mecanismo Fisiopatológico

La ausencia de colapso con elevación del brazo ocurre porque:

• La estenosis venosa distal crea una obstrucción al drenaje que mantiene la fístula distendida incluso contra la gravedad 1
• El flujo retrógrado o la presión venosa elevada impiden el vaciamiento normal de la vena 1
• Las venas colaterales pueden desarrollarse en respuesta a la estenosis central, pero no previenen completamente la distensión 1

Otros Indicadores Clínicos de Estenosis de Outflow

Cuando se identifica ausencia de colapso, buscar signos asociados:

• Edema ipsilateral de la extremidad: Indicador altamente específico de estenosis venosa central 1
• Venas colaterales superficiales: En brazo, hombro o cuello sugieren obstrucción venosa proximal 1
• Sangrado prolongado post-punción: Más de 3 sesiones consecutivas con sangrado prolongado 1
• Pulso en lugar de thrill: Indica flujo reducido por estenosis 1
• Bruit de alta frecuencia: Solo componente sistólico en lugar del continuo normal 1

Diferenciación con Estenosis de Inflow

La estenosis de inflow (entrada) se manifiesta diferentemente:

• Falta de aumento del pulso: Ausencia de augmentación del pulso con maniobras específicas 1
• Colapso excesivo: La fístula puede colapsarse más de lo esperado con elevación 1
• Presión arterial pre-bomba elevada: Durante diálisis, impide alcanzar el flujo sanguíneo prescrito 1
• Thrill débil o ausente: Especialmente en la anastomosis arterial 1

Algoritmo de Evaluación

Cuando se detecta ausencia de colapso:

1. Confirmar el hallazgo: Repetir la maniobra de elevación con el brazo completamente extendido 1
2. Buscar edema: Evaluar toda la extremidad, no solo el sitio de acceso 1
3. Inspeccionar venas colaterales: Examinar cuello, hombro y brazo 1
4. Auscultar: Identificar cambios en el bruit (alta frecuencia, solo sistólico) 1
5. Palpar: Evaluar el thrill en toda la longitud de la fístula 1
6. Proceder a fistulografía: Si los hallazgos clínicos confirman estenosis significativa 1

Trampas Comunes

• No confundir con fístulas de alto flujo: Algunas fístulas con flujo muy alto pueden no colapsar completamente, pero esto se acompaña de thrill fuerte y continuo, no de signos de obstrucción 1
• Evaluar contexto temporal: El edema post-operatorio en las primeras 2-6 semanas es normal y se resuelve con desarrollo de colaterales; la persistencia más allá requiere investigación 2
• No ignorar hallazgos sutiles: La ausencia de colapso puede ser el primer signo antes de que aparezca edema franco 1
• Distinguir de estenosis anastomótica: La estenosis en la anastomosis típicamente causa pulso "water-hammer" localizado, no ausencia de colapso generalizado 1

Respuesta Correcta

La respuesta correcta es B) Estenosis de outflow/distal. La ausencia de colapso al elevar la extremidad NO es normal (opción A es incorrecta) y es un indicador específico de obstrucción venosa distal que impide el drenaje adecuado de la fístula 1.