What measures can help prevent post-dialytic syndrome in a patient's first hemodialysis session?

Prevención del Síndrome Post-Dialítico en la Primera Sesión de Hemodiálisis

Para prevenir el síndrome post-dialítico (síndrome de desequilibrio dialítico) en pacientes que reciben su primera sesión de hemodiálisis, la medida más importante es reducir el objetivo de ultrafiltrado y aumentar el tiempo de tratamiento, evitando la remoción rápida de urea que causa edema cerebral. 1

Estrategias Fundamentales de Prevención

Modificación del Ultrafiltrado (Opción A - CORRECTA)

• Evitar ultrafiltración excesiva es la estrategia principal recomendada por las guías NKF-K/DOQI para prevenir complicaciones en pacientes nuevos en hemodiálisis 1
• Reducir la tasa de ultrafiltración disminuye significativamente el riesgo de hipotensión intradialítica y síntomas neurológicos 1
• La tasa de ultrafiltración idealmente debe mantenerse ≤10 mL/kg/hora para minimizar el riesgo cardiovascular y neurológico 2
• En pacientes de primera sesión con urea elevada, la ultrafiltración debe ser particularmente conservadora para evitar cambios osmóticos rápidos 3, 4, 5

Extensión del Tiempo de Tratamiento (Opción D - CORRECTA)

• Aumentar la duración del tratamiento permite una remoción más lenta y gradual de solutos, reduciendo el riesgo de síndrome de desequilibrio dialítico 1
• Las guías K/DOQI recomiendan extender el tiempo de hemodiálisis cuando sea posible para disminuir la tasa horaria de ultrafiltración 1
• La diálisis extendida o nocturna tiene la ventaja de una tasa de ultrafiltración lenta que previene la activación del reflejo de Bezold-Jarisch y la respuesta cardiodepresora 1
• En pacientes con primera sesión y BUN muy elevado, se debe usar un procedimiento lento y gentil, típicamente 2-3 horas con flujo sanguíneo bajo (120 mL/min) 3, 5

Flujo Sanguíneo (Opción B - INCORRECTA en contexto general)

• Reducir el flujo sanguíneo NO es una estrategia primaria recomendada por las guías para prevenir complicaciones 1
• De hecho, las guías advierten que disminuir el flujo sanguíneo en respuesta a hipotensión o calambres puede comprometer la dosis de diálisis entregada 1
• La única excepción es en la primera sesión de pacientes con riesgo muy alto de síndrome de desequilibrio, donde se puede iniciar con flujo sanguíneo bajo (120 mL/min) temporalmente 3, 5

Concentración de Sodio en el Dializado (Opción C - INCORRECTA)

• Reducir el sodio en el dializado NO previene el síndrome post-dialítico y de hecho puede empeorar la hipotensión intradialítica 1
• Las guías NKF-K/DOQI recomiendan AUMENTAR la concentración de sodio del dializado a 148 mEq/L para mantener la estabilidad vascular y prevenir hipotensión 1, 6, 7
• El modelado de sodio (comenzar con concentración alta y disminuir gradualmente) reduce significativamente los síntomas relacionados con la hemodiálisis 8
• Reducir el sodio del dializado solo está indicado para pacientes con sobrecarga de volumen crónica (135-140 mmol/L), no para prevenir síndrome de desequilibrio 6

Medidas Adicionales Importantes

Modificaciones del Dializado

• Reducir la temperatura del dializado de 37°C a 34-35°C aumenta la vasoconstricción periférica y previene hipotensión 1, 6, 7
• Usar dializado con bicarbonato en lugar de acetato previene disminuciones inapropiadas de la resistencia vascular total 1, 6
• Mantener el calcio del dializado en 3 mEq/L proporciona estabilidad hemodinámica 1

Consideraciones Específicas para Primera Sesión

• En pacientes con BUN muy elevado (>100 mg/dL), usar membrana de baja eficiencia con área de superficie pequeña (1.3 m²) 3
• Mantener flujo de dializado bajo (500 mL/min) en la primera sesión 3
• El objetivo de reducción de urea debe ser conservador (no más del 30-40% en la primera sesión) 3, 4, 5
• Monitorear estrechamente por síntomas neurológicos: cefalea, náuseas, confusión, convulsiones 3, 4, 5

Errores Comunes a Evitar

• No usar perfiles de sodio agresivos que puedan agravar la sed y la ganancia de líquido interdialítico 6
• Evitar ultrafiltración excesivamente agresiva que puede causar hipotensión intradialítica y daño a la función renal residual 6
• No permitir que los pacientes coman inmediatamente antes o durante la hemodiálisis, ya que esto disminuye la resistencia vascular periférica y promueve hipotensión 6, 7
• No responder a hipotensión simplemente disminuyendo el flujo sanguíneo, ya que esto compromete la dosis de diálisis sin abordar la causa subyacente 1

Respuesta Directa a las Opciones

Las opciones correctas son A y D: reducir el objetivo de ultrafiltrado y aumentar el tiempo de tratamiento son las medidas más efectivas y recomendadas por las guías para prevenir el síndrome post-dialítico en la primera sesión de hemodiálisis 1, 2, 3, 5.