What medication is used to treat cauchemar (nightmares)?

Traitement des Cauchemars (Nightmares)

Recommandation Principale

La thérapie par répétition d'images (Image Rehearsal Therapy - IRT) est le traitement de première ligne recommandé pour les cauchemars, qu'ils soient associés au SSPT ou non, avec une réduction de 60-72% de la fréquence des cauchemars. 1, 2

Approche Thérapeutique Algorithmique

Première Ligne: Traitement Non-Pharmacologique

• IRT (Image Rehearsal Therapy) est fortement recommandée comme traitement initial pour tous les types de cauchemars 1, 2
• La technique consiste à rappeler le cauchemar, réécrire les éléments négatifs en positifs, et répéter mentalement le scénario révisé pendant 10-20 minutes par jour à l'état éveillé 1, 2
• Cette approche cognitive permet d'inhiber le cauchemar original et fournit un changement cognitif qui réfute empiriquement la prémisse du cauchemar 1

Autres options comportementales efficaces:

• Thérapie d'exposition, relaxation et rescénarisation (ERRT) peut être utilisée pour les cauchemars associés au SSPT 1, 2
• Désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires (EMDR) peut être considérée 1, 2

Deuxième Ligne: Options Pharmacologiques

Si la réponse à l'IRT est inadéquate, ajouter un traitement pharmacologique:

Pour les Cauchemars Associés au SSPT:

Prazosin (Niveau A - Recommandé):

• Débuter à 1 mg au coucher 1, 2
• Augmenter de 1-2 mg tous les quelques jours jusqu'à obtention d'une réponse clinique 1, 3
• Dose moyenne efficace: environ 3 mg, mais peut aller de 1 mg à plus de 10 mg selon la sévérité 1
• Mécanisme: bloqueur alpha-1 adrénergique qui réduit l'activité noradrénergique centrale élevée dans le SSPT 1, 3
• Efficacité démontrée: réduction significative des cauchemars traumatiques (SMD = -1.13) 4
• Surveillance obligatoire: Hypotension orthostatique, particulièrement en début de traitement 1, 2, 3

Clonidine (Niveau C - Alternative):

• Dose: 0.2-0.6 mg en doses fractionnées 1, 2
• Agoniste alpha-2 adrénergique qui supprime l'activité sympathique centrale 1
• Efficacité: réduction des cauchemars chez 11/13 patients dans les séries de cas 1, 2
• Surveillance obligatoire: Hypotension orthostatique 2, 5

Autres options pour SSPT:

• Trazodone: 25-600 mg (moyenne 212 mg), réduit la fréquence de 3.3 à 1.3 nuits par semaine 2
• Antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole): particulièrement si symptômes psychotiques ou agitation sévère accompagnent les cauchemars 1, 2
• Topiramate: débuter à 25 mg/jour, titrer jusqu'à effet ou maximum 400 mg/jour; suppression complète chez 50% des patients 2

Pour les Cauchemars Sans SSPT (Trouble Cauchemardesque):

Options pharmacologiques:

• Prazosin peut être utilisé 1, 5
• Nitrazépam peut être utilisé 1
• Triazolam peut être utilisé 1

Médicaments à ÉVITER

Formellement non recommandés:

• Clonazépam: aucune amélioration versus placebo 1, 2, 5
• Venlafaxine: aucun bénéfice significatif versus placebo pour les cauchemars liés au SSPT 1, 2, 5

Considérations Cliniques Essentielles

Pièges à Éviter:

• Ne pas ignorer les cauchemars non traités: ils altèrent significativement la qualité de vie, causent l'évitement du sommeil et exacerbent les symptômes psychiatriques 2, 6
• Ne pas utiliser de benzodiazépines comme clonazépam malgré leur utilisation historique - les données montrent qu'elles sont inefficaces 1, 5
• Ne pas négliger la surveillance de la pression artérielle avec prazosin ou clonidine 2, 5

Nuances Importantes:

• La combinaison TCC-I (thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie) avec les traitements spécifiques aux cauchemars peut améliorer les résultats chez les patients présentant les deux conditions 2
• Les patients sous prazosin doivent maintenir leurs psychothérapies et médicaments psychotropes concomitants pendant le traitement 1
• Le bénéfice thérapeutique avec prazosin peut survenir dès la première semaine d'initiation 3
• Les doses plus élevées de prazosin (moyenne 9.5-13.3 mg/jour) ont été utilisées dans les études de niveau 1 traitant les cauchemars associés au SSPT 1

Algorithme de Décision Pratique:

1. Débuter IRT immédiatement pour tous les patients 1, 2, 5
2. Si réponse inadéquate après 6-8 semaines: ajouter prazosin (SSPT) ou considérer prazosin/nitrazépam/triazolam (non-SSPT) 2, 5
3. Si prazosin inefficace ou mal toléré: passer à clonidine 2, 6
4. Alternatives de troisième ligne: trazodone, topiramate, ou antipsychotiques atypiques selon le profil symptomatique 2