¿Por qué se recomienda 6 mmol/L en 24 horas para pacientes ancianos hipertensos con hiponatremia?
La tasa de corrección de 6 mmol/L en 24 horas se recomienda para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica (SDO), una complicación neurológica grave y potencialmente mortal que puede ocurrir cuando se corrige la hiponatremia crónica demasiado rápido. 1
Fundamento de la Recomendación
El límite de 6 mmol/L en 24 horas es especialmente importante para pacientes ancianos hipertensos porque representan una población de alto riesgo para desarrollar SDO. 1 Las guías establecen que:
- El límite máximo general es 8 mmol/L en 24 horas para la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica 1, 2
- Para pacientes de alto riesgo, el límite debe ser más conservador: 4-6 mmol/L por día 1, 3
Factores de Riesgo en Pacientes Ancianos
Los pacientes ancianos frecuentemente presentan múltiples factores de riesgo que justifican una corrección más lenta: 1
- Enfermedad hepática avanzada
- Alcoholismo
- Desnutrición
- Encefalopatía previa
- Hiponatremia severa (<115 mmol/L)
Consecuencias de la Corrección Rápida
Síndrome de Desmielinización Osmótica
Cuando el sodio se corrige demasiado rápido, las células cerebrales que se habían adaptado a la hiponatremia crónica no pueden ajustarse al cambio osmótico rápido, resultando en: 1, 2
- Disartria (dificultad para hablar)
- Disfagia (dificultad para tragar)
- Disfunción oculomotora
- Cuadriparesia (debilidad en las cuatro extremidades)
- Parkinsonismo
- Muerte
Estos síntomas típicamente aparecen 2-7 días después de la corrección rápida. 1
Incidencia del SDO
- La incidencia general de SDO es 0.48% en pacientes con hiponatremia severa 4
- El riesgo aumenta 3.91 veces cuando la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas 4
- En pacientes con cirrosis, la incidencia es 0.5-1.5% 1
Evidencia Reciente y Controversia
Existe evidencia contradictoria reciente que debe considerarse:
Estudios que favorecen corrección más lenta (≤6-8 mmol/L):
- La corrección rápida aumenta el riesgo de SDO significativamente 4
- El SDO puede ocurrir incluso con correcciones ≤10 mmol/L en 24 horas en pacientes con sodio <115 mmol/L 3
Estudios que sugieren corrección más rápida:
- Un metaanálisis de 2025 mostró que la corrección lenta se asoció con mayor mortalidad hospitalaria y estancia hospitalaria más prolongada 5
- La corrección rápida redujo la mortalidad en aproximadamente 50% comparada con corrección muy lenta 5
Recomendación Práctica Basada en Evidencia
Para pacientes ancianos hipertensos con hiponatremia, la estrategia más segura es: 1, 3
- Objetivo de corrección: 6 mmol/L en las primeras 24 horas para pacientes con factores de alto riesgo
- Límite absoluto: nunca exceder 8 mmol/L en 24 horas
- Para hiponatremia muy severa (<115 mmol/L): limitar a <8 mmol/L y considerar 4-6 mmol/L 3
Monitoreo Requerido
- Cada 2 horas durante las primeras 6 horas en síntomas severos 1
- Cada 4 horas después de la resolución de síntomas severos 1
- Diariamente una vez estabilizado 1
Errores Comunes a Evitar
- Ignorar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, ya que aumenta el riesgo de caídas y mortalidad 1, 2
- Corrección excesivamente rápida que excede 8 mmol/L en 24 horas 1
- Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
- No reconocer y tratar la causa subyacente 1
La tasa conservadora de 6 mmol/L en 24 horas representa un equilibrio entre corregir la hiponatremia lo suficientemente rápido para mejorar los síntomas, pero lo suficientemente lento para permitir que las células cerebrales se adapten y evitar el SDO, especialmente en poblaciones vulnerables como los ancianos. 1, 2, 3