Antidepressiva bei Patienten mit Risiko für manische Switch-Episoden
Kernempfehlung
Antidepressiva sollten bei Patienten mit bipolarer Störung niemals als Monotherapie eingesetzt werden – sie müssen immer mit einem Stimmungsstabilisator kombiniert werden, um das Risiko eines Switches in eine Manie zu minimieren. 1, 2
Evidenz zum Switch-Risiko
Antidepressiva-Monotherapie
- Antidepressiva-Monotherapie erhöht das Risiko für manische Switches um das 2,8-fache (Hazard Ratio=2.83,95% CI=1.12-7.19) bei Patienten mit bipolarer Störung 2
- Bei Patienten mit bipolarer Störung, die Antidepressiva ohne Stimmungsstabilisator erhielten, traten in 27-35% der Fälle Switches zu Hypomanie oder Manie auf 3, 2
- Diese Praxis sollte vollständig vermieden werden 2
Kombinationstherapie mit Stimmungsstabilisatoren
- Wenn Antidepressiva zusammen mit einem Stimmungsstabilisator gegeben werden, zeigt sich kein erhöhtes akutes Switch-Risiko (Hazard Ratio=0.79,95% CI=0.54-1.15 in den ersten 3 Monaten) 2
- Nach 3-9 Monaten Kombinationstherapie sinkt das Switch-Risiko sogar signifikant (Hazard Ratio=0.63,95% CI=0.42-0.93) 2
- Die Kombination von Olanzapin und Fluoxetin ist FDA-zugelassen für bipolare Depression und zeigt die höchste Effektstärke 1
Spezifische Antidepressiva-Wahl
Höchstes Switch-Risiko
- Venlafaxin (SNRI) trägt das höchste Risiko für Switches mit einem Verhältnis von Threshold-Switches zu subthreshold Hypomanien von 3.60 in akuter Behandlung und 3.75 in Fortsetzungstherapie 4
- Trizyklische Antidepressiva (TCAs) und MAO-Hemmer sind ebenfalls mit höheren Switch-Raten und intensiveren manischen Episoden assoziiert 5
Niedrigeres Switch-Risiko
- Bupropion zeigt das niedrigste relative Switch-Risiko mit einem Verhältnis von nur 0.85 in akuter Behandlung und 1.17 in Fortsetzungstherapie 4
- Sertralin liegt im mittleren Bereich (Verhältnis 1.67 akut, 1.66 Fortsetzung) 4
- SSRIs wie Fluoxetin werden in Studien mit niedrigeren Switch-Raten als TCAs assoziiert 5
Risikofaktoren für Switch-Episoden
Patientenspezifische Faktoren
- Hyperthyme Temperament ist der stärkste Prädiktor für antidepressiva-induzierte Switches (p=0.008) 3
- Bipolar-I-Störung hat ein höheres Switch-Risiko (30.8%) als Bipolar-II-Störung (18.6%) 4
- Eine größere Anzahl früherer manischer Episoden erhöht das Switch-Risiko (p<0.023) 5
Protektive Faktoren
- Lithium reduziert das Switch-Risiko signifikant: nur 15% Switch-Rate bei Lithium-Behandlung versus 44% ohne Lithium (p=0.04) 3
- Antikonvulsiva als Stimmungsstabilisatoren zeigen ebenfalls protektive Effekte, wenn auch möglicherweise weniger ausgeprägt als Lithium 3
Praktisches Vorgehen
Vor Antidepressiva-Initiierung
- Niemals Antidepressiva ohne gleichzeitige Stimmungsstabilisierung beginnen 6, 1, 2
- Hyperthymes Temperament identifizieren (erhöhtes Switch-Risiko) 3
- Anzahl früherer manischer Episoden dokumentieren 5
- Lithium als bevorzugten Stimmungsstabilisator erwägen 3
Dosierungsstrategie
- Mit niedrigeren Dosen beginnen und langsam titrieren, da Switch-Risiko dosisabhängig ist 7
- Dies gilt besonders für SNRIs wie Venlafaxin und Duloxetin 7
Monitoring
- Engmaschige Überwachung auf Hypomanie/Manie-Symptome in den ersten 3 Monaten nach Antidepressiva-Start 2
- Bei Patienten mit hyperthymem Temperament besonders wachsam sein 3
- Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zusätzlich auf Suizidalität achten 6
Wichtige Kontraindikationen
- Absolute Kontraindikation: Antidepressiva-Monotherapie bei bipolarer Störung 1, 2
- SSRIs sollten bei Patienten mit bipolarer Depression in der Anamnese vermieden werden, wenn kein Stimmungsstabilisator gegeben wird 6
- Bei unklarer Diagnose zwischen unipolarer und bipolarer Depression: Vorsicht mit Antidepressiva, da auch bei vermeintlich unipolaren Patienten Switches auftreten können 7