What are the risks of switching to mania when prescribing duloxetine (Cymbalta) to patients with bipolar disorder?

Duloxetin und Switchrisiko in Manie

Duloxetin sollte bei Patienten mit bipolarer Störung nur mit äußerster Vorsicht und niemals als Monotherapie eingesetzt werden, da es das Risiko eines Switches in Manie oder Hypomanie birgt.

Risiko des Stimmungswechsels

Duloxetin gehört zur Klasse der SNRIs (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) und kann wie alle Antidepressiva bei bipolaren Patienten einen Switch in Manie oder Hypomanie auslösen:

• Die FDA-Kennzeichnung warnt explizit, dass in placebokontrollierten Studien bei Patienten mit Major Depression eine Aktivierung von Manie/Hypomanie bei 0,1% der Duloxetin-behandelten Patienten auftrat 1
• SNRIs, insbesondere Venlafaxin, können Stimmungswechsel induzieren sowohl bei Patienten mit bipolarer Depression als auch bei bestimmten Patienten mit unipolarer Depression 2
• Das Switching-Risiko scheint dosisabhängig zu sein, wobei niedrigere Anfangsdosen mit langsamer Aufdosierung das Risiko minimieren können 2

Vergleich mit anderen Antidepressiva

Die Evidenz zeigt unterschiedliche Switch-Raten zwischen verschiedenen Antidepressiva:

• Venlafaxin (ein anderer SNRI) zeigt die höchsten Switch-Raten: In einer Studie betrug das Verhältnis von Schwellenwert-Switches zu unterschwelligen Hypomanien 3,60 in der Akutphase und 3,75 in der Fortsetzungsphase 3
• Bupropion zeigt die niedrigsten Switch-Raten mit Verhältnissen von 0,85 (akut) und 1,17 (Fortsetzung) 3
• Sertralin liegt dazwischen mit Verhältnissen von 1,67 (akut) und 1,66 (Fortsetzung) 3

Kritische Behandlungsrichtlinien

Absolute Kontraindikation für Monotherapie

• Antidepressiva-Monotherapie bei bipolarer Störung ist mit einem signifikant erhöhten Manie-Risiko verbunden (Hazard Ratio=2,83) 4
• Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry betont, dass Antidepressiva die Stimmung des Patienten destabilisieren oder eine manische Episode auslösen können 5
• Ein durch ein Antidepressivum ausgelöster manischer Episode wird nach DSM-IV-TR als substanzinduziert charakterisiert 5

Obligatorische Begleittherapie

Wenn Duloxetin bei bipolarer Depression überhaupt eingesetzt wird, muss es immer in Kombination mit einem Stimmungsstabilisator gegeben werden:

• Patienten, die ein Antidepressivum zusammen mit einem Stimmungsstabilisator erhielten, zeigten kein erhöhtes akutes Manie-Risiko in den ersten 3 Monaten (Hazard Ratio=0,79) und sogar ein verringertes Risiko nach 3-9 Monaten (Hazard Ratio=0,63) 4
• Die WHO empfiehlt, dass SSRIs (wie Fluoxetin) gegenüber trizyklischen Antidepressiva bevorzugt werden sollten, immer in Kombination mit einem Stimmungsstabilisator (Lithium oder Valproat) 5
• Lithium scheint besonders protektiv zu sein: Stimmungswechsel traten bei nur 15% der Lithium-behandelten Patienten auf, verglichen mit 44% bei Patienten ohne Lithium 6

Spezifische Überwachungsanforderungen

Bei Verschreibung von Duloxetin an Patienten mit Risiko für bipolare Störung:

• Überwachen Sie auf Symptome von Manie/Hypomanie: stark erhöhte Energie, schwere Schlafstörungen, rasende Gedanken, rücksichtsloses Verhalten, schnelleres oder vermehrtes Sprechen, ungewöhnlich grandiose Ideen und übermäßige Fröhlichkeit oder Reizbarkeit 1
• Patienten mit hyperthymem Temperament haben ein höheres Switch-Risiko (p=0,008) und erfordern besondere Aufmerksamkeit 6
• Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry empfiehlt, Patienten mit depressiven Symptomen angemessen auf das Risiko einer bipolaren Störung zu screenen (z.B. Familienanamnese von Suizid, bipolarer Störung und Depression) vor Beginn der Behandlung 1

Häufige Fallstricke

• Fehldiagnose ist häufig: Bipolare Störung wird oft nicht erkannt, wobei die häufigste Fehldiagnose unipolare Depression ist 7
• Manische Symptome im Zusammenhang mit SNRIs können die Entlarvung der Störung oder Enthemmung durch das Medikament darstellen 5
• In kontrollierten Studien mit Duloxetin bei Major Depression war die Inzidenz von Hypomanie/Manie niedrig (0,2%), aber dies spiegelt wahrscheinlich eine sorgfältigere diagnostische Sorgfalt wider, nicht die Abwesenheit von Risiko 7

Klinische Realität

Die Gesamtdaten zeigen, dass:

• Threshold-Switches in vollständige Hypomanie und Manie traten bei 11,4% bzw. 7,9% der Akutbehandlungsversuche auf und bei 21,8% bzw. 14,9% der Fortsetzungsversuche 3
• Die Switch-Rate war höher bei bipolarer Störung Typ I (30,8%) als bei Typ II (18,6%) 3
• Nur bei 16,2% der ursprünglichen Antidepressiva-Versuche gab es eine anhaltende antidepressive Reaktion ohne Threshold-Switch 3