Is it safe to use SNRIs (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) in a patient with a history of bipolar disorder who is at risk of mania?

SNRI bei bipolarer Störung: Vorsicht geboten

SNRIs sollten bei Patienten mit bipolarer Störung in der Anamnese oder Manie-Risiko grundsätzlich vermieden werden, es sei denn, der Patient wird bereits mit mindestens einem Stimmungsstabilisator behandelt. 1

Evidenz für Manie-Induktion durch SNRIs

Mechanismus und Häufigkeit

• SNRIs (einschließlich Venlafaxin und Duloxetin) können bei bipolaren Patienten Stimmungsinstabilität verursachen oder manische Episoden auslösen 1
• Die FDA-Kennzeichnung für Duloxetin dokumentiert Aktivierung von Manie/Hypomanie bei 0,1% der mit Duloxetin behandelten Patienten in kontrollierten Studien bei Major Depression 2
• Venlafaxin wird mit höherem Risiko für Stimmungswechsel assoziiert als andere SNRIs 3
• Das Switching-Risiko erscheint dosisabhängig – niedrigere Anfangsdosen mit langsamer Aufdosierung können das Risiko minimieren 3

Klinische Warnzeichen

• Die FDA warnt ausdrücklich, dass Antidepressiva allein die Wahrscheinlichkeit einer gemischten/manischen Episode bei Risikopatienten erhöhen können 4
• Symptome wie Angst, Agitiertheit, Panikattacken, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Feindseligkeit, Aggressivität, Impulsivität, Akathisie, Hypomanie und Manie wurden unter SNRI-Behandlung berichtet 4

Unterscheidung: Verhaltensaktivierung vs. echte Hypomanie

Verhaltensaktivierung

• Tritt typischerweise früh in der Behandlung auf 5
• Präsentiert sich als motorische/mentale Unruhe, Schlaflosigkeit, Impulsivität, Gesprächigkeit, enthemmtes Verhalten oder Aggression 5
• Bessert sich normalerweise schnell nach Dosisreduktion oder Absetzen des SNRI 5

Echte Manie/Hypomanie

• Kann später in der Behandlung auftreten 5
• Persistiert trotz Dosisreduktion 5
• Erfordert aktivere pharmakologische Intervention mit Stimmungsstabilisatoren oder Antipsychotika 5

Hochrisikopopulationen

Absolute Vorsicht erforderlich bei:

• Patienten mit bipolarer Störung in der Anamnese: SNRIs dürfen nur als Zusatztherapie verwendet werden, wenn bereits mindestens ein Stimmungsstabilisator eingenommen wird 1
• Patienten mit hyperthymem Temperament: Diese haben ein signifikant erhöhtes Risiko für Stimmungswechsel (p = 0,008) 6
• Patienten mit mehreren früheren manischen Episoden: Obwohl die Anzahl früherer Episoden das Switching-Risiko nicht direkt beeinflusst, ist besondere Vorsicht geboten 6

FDA-Screening-Empfehlung

• Vor Beginn einer SNRI-Therapie müssen Patienten mit depressiven Symptomen adäquat auf bipolare Störung gescreent werden 4
• Das Screening sollte eine detaillierte psychiatrische Anamnese einschließlich Familienanamnese von Suizid, bipolarer Störung und Depression umfassen 4

Klinisches Management

Wenn SNRI-Behandlung erwogen wird:

1. Niemals ohne Stimmungsstabilisator: Bei bekannter bipolarer Störung SNRI nur zusätzlich zu mindestens einem Stimmungsstabilisator verwenden 1
2. Lithium bevorzugen: Lithium reduziert das Switching-Risiko signifikant (15% vs. 44% ohne Lithium, p = 0,04) 6
3. Niedrige Startdosis: Mit subtherapeutischen "Test"-Dosen beginnen und langsam aufdosieren 5
4. Engmaschiges Monitoring: Besonders in den ersten 1-2 Wochen täglich auf Verschlechterung der Symptome, Agitiertheit, Reizbarkeit und Suizidalität überwachen 5

Bei Auftreten von Hypomanie/Manie:

• Sofortiges Absetzen des SNRI 5
• Erwägen Sie die zugrunde liegende bipolare Störung als entlarvt 5
• Initiieren Sie Stimmungsstabilisator oder atypisches Antipsychotikum 5
• Setzen Sie die Stimmungsstabilisierung für mindestens 4-9 Monate nach Symptomauflösung fort, um Rückfälle zu verhindern 5

Spezifische SNRI-Überlegungen

Venlafaxin

• Höchstes Risiko für Stimmungswechsel unter den SNRIs 3
• Mit Überdosis-Todesfällen assoziiert 1
• Kann zu anhaltender klinischer Hypertonie führen 1, 4
• Ausgeprägteres Absetzungssyndrom 1

Duloxetin

• Geringeres, aber nicht vernachlässigbares Manie-Risiko 3, 7
• Sollte bei Patienten mit bipolarer Störung in der Anamnese vorsichtig verwendet werden 2
• Zusätzliche Risiken: Hepatotoxizität, schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom) 1, 2

Kritische Fallstricke

• DSM-Klassifikation beachten: Eine durch Antidepressiva ausgelöste manische Episode wird als substanzinduziert klassifiziert, kann aber eine zugrunde liegende bipolare Störung entlarven 1
• Nicht mit Antikonvulsiva allein schützen: Antikonvulsiva allein scheinen das Switching-Risiko nicht zu reduzieren – Lithium ist überlegen 6
• Keine Polypharmazie ohne Grund: Vermeiden Sie unnötige Polypharmazie, aber scheuen Sie sich nicht, angemessene Stimmungsstabilisierung hinzuzufügen 1