What is the management approach for a condition requiring a duodenotomy?

Duodénotomie : Approche de Prise en Charge

La duodénotomie est une incision chirurgicale du duodénum utilisée principalement pour accéder à des lésions intraluminales ou pour gérer des traumatismes duodénaux complexes, avec une approche thérapeutique qui dépend de la stabilité hémodynamique du patient et de l'étendue des lésions.

Indications Principales

La duodénotomie est indiquée dans plusieurs contextes cliniques spécifiques :

• Traumatisme duodénal nécessitant une exploration et réparation des lésions de la paroi duodénale 1
• Diaphragme duodénal congénital où l'incision permet l'accès pour sectionner le diaphragme sur son aspect latéral 2
• Fistules duodénales post-opératoires nécessitant une dérivation ou reconstruction 3
• Lésions rétropéritonéales du duodénum après manœuvre de Kocher pour exposition complète 3

Algorithme de Prise en Charge Selon la Stabilité Hémodynamique

Patient Hémodynamiquement Instable

Procédez immédiatement à une chirurgie de contrôle des dégâts (damage control surgery). 1

• Effectuez une laparotomie d'urgence sans délai chez tout patient présentant une instabilité hémodynamique ou une péritonite 1
• Réalisez l'hémostase en priorité avant d'adresser les lésions duodénales 1
• Envisagez une fermeture abdominale temporaire si le patient présente une défaillance physiologique sévère, une coagulopathie ou un choc septique 1
• La duodénostomie sur tube (tube duodenostomy) peut être utilisée en dernier recours uniquement en présence d'ulcères géants avec inflammation tissulaire sévère et impossibilité de mobilisation duodénale 1

Patient Hémodynamiquement Stable

Procédez à une réparation primaire pour les lésions de petite taille (<2 cm). 1, 4

Pour les Lésions WSES Classe I-II (AAST Grade I-II)

• Effectuez une réparation primaire en deux couches de manière transversale sans tension après débridement de tout tissu dévitalisé 1
• Placez une sonde nasogastrique pour décompression proximale 1, 4
• Le drainage péri-duodénal de routine n'est pas recommandé pour ces lésions de bas grade 1

Pour les Lésions WSES Classe III (AAST Grade III-V)

Les techniques conservatrices modernes privilégient la réparation primaire avec décompression par sonde nasogastrique et drainage externe, même pour les lésions de haut grade. 1

• Réparation primaire + sonde nasogastrique + drainage externe est l'approche de choix 1
• Si la réparation primaire est impossible : résection segmentaire avec duodéno-duodénostomie primaire 1
• Placez un drain externe près du site de réparation pour contrôler toute fuite potentielle 4, 5

Évitez les procédures complexes obsolètes : La diverticulisation duodénale et la décompression par triple tube ne sont plus recommandées 1

Exclusion Pylorique : Controverse Actuelle

L'exclusion pylorique reste controversée et n'est généralement pas recommandée en routine. 1

• Plusieurs études n'ont démontré aucune amélioration de la morbidité ou mortalité comparée à la réparation primaire seule avec décompression par sonde nasogastrique 1
• L'exclusion pylorique augmente la durée opératoire et les risques de complications (ulcères marginaux, défaillance de la ligne de suture gastrique) 1
• Ne considérez cette technique que pour les lésions WSES classe III ou supérieures où la réparation primaire seule pourrait être insuffisante 5

Lésions Massives du Complexe Duodéno-Pancréatique

Pour les lésions avec disruption massive impliquant le duodénum (AAST grade III-V) et le pancréas (AAST grade IV-V) :

• Lésions D1/D2 proximales non réparables : antrectomie + gastrojéjunostomie avec fermeture du duodénum 1, 6
• Lésions distales à l'ampoule : duodéno-jéjunostomie en Y de Roux 1
• Lésions impliquant l'ampoule : une approche résectionnelle définitive (type Whipple) n'est PAS recommandée en urgence en raison de la complexité et du risque élevé 1

Technique Chirurgicale Spécifique de la Duodénotomie

Étapes Techniques Essentielles

1. Mobilisation complète du duodénum (manœuvre de Kocher) pour évaluer l'étendue complète des lésions 5, 3
2. Incision longitudinale du duodénum pour accès à la lésion intraluminale 2
3. Réparation de la lésion avec suture résorbable 3/0 (PDS) de manière transversale sans tension 5
4. Fermeture de la duodénotomie en technique de Heineke-Mikulicz pour éviter le rétrécissement 2
5. Placement systématique d'une sonde nasogastrique pour décompression 1, 5
6. Drainage externe près du site de réparation pour les lésions de haut grade 4, 5

Pièges Techniques à Éviter

• Ne retardez jamais l'exploration chirurgicale chez les patients instables - cela augmente significativement la mortalité 4
• Suture en triple boucle obligatoire lorsque l'artère gastroduodénale est impliquée en raison de la circulation collatérale vers les artères pancréatiques transverses 4
• N'effectuez pas de réparation laparoscopique chez les patients hémodynamiquement instables ou avec contamination péritonéale extensive 4
• L'absence de drainage externe près du site de réparation augmente le risque de fuite non contrôlée 4

Gestion Post-Opératoire

Surveillance Immédiate

• Surveillez le débit du drainage pour détecter une fistule duodénale (augmentation du débit, fièvre, leucocytose) 4, 5
• Maintenez la décompression nasogastrique - son échec augmente la pression sur les sites de réparation 5
• Surveillez les signes d'obstruction : œdème duodénal, hématome ou sténose 6

Support Nutritionnel

• Initiez l'alimentation entérale dans les 24 heures si indiqué, particulièrement chez les patients dénutris 6
• Commencez avec un débit faible et augmentez progressivement - atteindre l'objectif peut prendre 5-7 jours 6
• La nutrition parentérale totale peut être nécessaire chez 37-75% des patients après procédures duodéno-pancréatiques complexes 6

Complications Spécifiques

• Fuite duodénale, fistule et rupture anastomotique sont les complications majeures pouvant mener à une sepsis abdominale 1, 6
• Vidange gastrique retardée survient chez 10-25% des patients après chirurgie gastroduodénale 6
• Effectuez des biopsies de toute ulcération perforée pour exclure une malignité 4

Cas Particuliers

Fistule Duodénale Post-Opératoire

Si une fistule se développe après réparation initiale :

• Préparation adéquate du patient pendant plusieurs mois 3
• Construction d'une anse jéjunale en Y de Roux 3
• Anastomose termino-terminale entre la fistule et le jéjunum en Y de Roux 3

Diaphragme Duodénal Congénital

• Duodénotomie longitudinale avec incision du diaphragme sur son aspect antérolatéral 2
• Surjet des bords sectionnés du diaphragme 2
• Fermeture de la duodénotomie en Heineke-Mikulicz 2
• Cette approche simplifiée évite les dommages iatrogènes aux canaux biliaires et pancréatiques 2