Diagnóstico Diferencial de Miastenia Gravis
La miastenia gravis debe diferenciarse principalmente del síndrome miasténico de Lambert-Eaton mediante características clínicas específicas, estudios electrofisiológicos y pruebas serológicas, siendo las diferencias en el patrón de debilidad, respuesta al ejercicio y hallazgos electrodiagnósticos los puntos distintivos más importantes.
Características Clínicas Distintivas
Miastenia Gravis
- Patrón de debilidad: Debilidad fluctuante, fatigable e indolora que afecta típicamente músculos oculares (ptosis asimétrica, diplopía binocular), bulbares y de extremidades 1, 2
- Progresión: La debilidad ocular inicial progresa a debilidad bulbar o de extremidades en la mayoría de pacientes dentro de los primeros tres años 1
- Respuesta al ejercicio: La debilidad empeora con el uso repetitivo del músculo y mejora con el reposo 1, 3
- Reflejos tendinosos: Normalmente preservados 3
- Disfunción autonómica: Ausente o mínima 3
Síndrome de Lambert-Eaton (LEMS)
- Patrón de debilidad: Debilidad predominantemente proximal de extremidades inferiores, con menor afectación ocular y bulbar 4, 3
- Respuesta al ejercicio: Característica única de mejoría transitoria de la fuerza con el ejercicio inicial (facilitación) 3
- Reflejos tendinosos: Típicamente disminuidos o ausentes, pero pueden facilitarse con contracción muscular voluntaria 3
- Disfunción autonómica: Frecuente (boca seca, disfunción eréctil, alteraciones pupilares) 4, 3
- Asociación paraneoplásica: 60% asociado con carcinoma pulmonar de células pequeñas 3
Estudios Electrodiagnósticos Diferenciadores
Miastenia Gravis
- Estimulación nerviosa repetitiva: Respuesta decremental del potencial de acción muscular compuesto con estimulación de baja frecuencia (2-3 Hz), reflejando bloqueo del receptor postsináptico 5, 1
- Electromiografía de fibra única: Anormal en más del 90% de casos de miastenia ocular, considerada el estándar de oro diagnóstico 6
- Sensibilidad: La estimulación nerviosa repetitiva es positiva en aproximadamente 50-60% de casos generalizados 1
Síndrome de Lambert-Eaton
- Estimulación nerviosa repetitiva: Respuesta incremental (facilitación) del potencial de acción muscular compuesto con estimulación de alta frecuencia (20-50 Hz) o después de ejercicio máximo 3
- Amplitud basal: Potenciales de acción muscular compuestos de baja amplitud en reposo 3
- Patrón característico: Incremento >100% en la amplitud del potencial después de ejercicio máximo de 10 segundos 3
Pruebas Serológicas Específicas
Miastenia Gravis
- Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AChR-Ab): Positivos en 80-85% de miastenia generalizada y 50% de miastenia ocular 6, 1
- Anticuerpos anti-MuSK: Positivos en aproximadamente un tercio de pacientes seronegativos para AChR 6, 1
- Anticuerpos anti-LRP4: Asociados con miastenia generalizada y ocular en pacientes doble-seronegativos 6
Síndrome de Lambert-Eaton
- Anticuerpos anti-canal de calcio voltaje-dependiente (VGCC): Marcador diagnóstico específico 4, 3
- Screening oncológico: Obligatorio dado la alta asociación con carcinoma pulmonar de células pequeñas 4, 3
Pruebas Farmacológicas
Test de Edrofonio (Tensilon)
- En Miastenia Gravis: Mejoría inequívoca de la fuerza muscular en 45 segundos después de administración intravenosa de 2 mg, con sensibilidad del 95% en miastenia generalizada y 86% en miastenia ocular 6, 7
- Protocolo: Administrar 0.2 mL (2 mg) IV en 15-30 segundos; si no hay reacción colinérgica después de 45 segundos, administrar los 0.8 mL (8 mg) restantes 7
- En LEMS: Respuesta menos dramática o ausente comparada con miastenia gravis 3
- Precauciones: Debe realizarse con atropina disponible para efectos muscarínicos (lagrimeo, salivación, bradicardia, broncoespasmo) 6, 7
Test del Hielo
- Aplicación: Colocar compresa de hielo sobre ojos cerrados durante 2 minutos para ptosis y 5 minutos para estrabismo 6
- Resultado positivo en MG: Reducción de ptosis de aproximadamente 2 mm y reducción del desalineamiento ocular 6
- Especificidad: Altamente específico para miastenia gravis, relacionado con disminución de la actividad anticolinesterasa 6
Otros Diagnósticos Diferenciales Importantes
Trastornos de la Unión Neuromuscular
- Síndromes miasténicos congénitos: Presentación en infancia, historia familiar, serología negativa para anticuerpos 1, 8
- Botulismo: Inicio agudo, pupilas dilatadas arreactivas, historia de exposición 1, 9
- Intoxicación por organofosforados: Exposición conocida, síntomas colinérgicos prominentes 6, 1
Trastornos del Sistema Nervioso Central
- Síndrome de Guillain-Barré: Debilidad ascendente, arreflexia, disociación albúmino-citológica en LCR, realce de raíces nerviosas en RM 6
- Mielitis transversa aguda: Nivel sensitivo definido, disfunción vesical/intestinal, hallazgos en RM medular 6
- Encefalitis del tronco cerebral: Alteración del estado de conciencia, fiebre al inicio, hallazgos en RM 6
Trastornos Musculares
- Miopatías inflamatorias: Debilidad proximal persistente sin fluctuación, elevación de CK, cambios miopáticos en EMG 6
- Parálisis periódica hipocalémica tirotóxica: Episodios de debilidad con hipocalemia, más frecuente en países de ingresos bajos y medios 6
- Miopatías mitocondriales: Oftalmoplejía externa progresiva, debilidad no fluctuante, acidosis láctica 1, 9
Trastornos Oftalmológicos Locales
- Oftalmopatía tiroidea: Proptosis, retracción palpebral, restricción mecánica de movimientos oculares 9
- Miositis orbital: Dolor ocular, edema, restricción de movimientos oculares 9
Consideraciones Especiales de Diagnóstico
Pitfalls Comunes
- Miastenia gravis casi nunca se encuentra en pacientes con fatiga subjetiva, debilidad por abandono voluntario o síndrome de fatiga crónica sin correlato objetivo en el examen neurológico 9
- Condiciones médicas sistémicas (encefalopatía, sepsis) pueden producir ptosis fluctuante o alteraciones de movimientos oculares que ocasionalmente se confunden con miastenia gravis 9
- Alteraciones de laboratorio coincidentes en pacientes ancianos (creatinina elevada por diabetes/hipertensión, anemia por deficiencias nutricionales) no deben atribuirse automáticamente a miastenia gravis 6
Sensibilidad a Medicamentos
- En LEMS: Sensibilidad alterada a agentes bloqueadores neuromusculares usados en anestesia, requiriendo precauciones especiales 4
- En Miastenia Gravis: Precaución particular con agentes anestésicos cuando hay evidencia de debilidad de músculos respiratorios 6
Variaciones Geográficas
- En países de ingresos bajos y medios: Mayor frecuencia de parálisis periódica hipocalémica tirotóxica, intoxicación por organofosforados, botulismo, rabia, polio y tétanos como diagnósticos diferenciales 6
- Causas infecciosas: VIH, HTLV-1 y arbovirus (Zika, chikungunya, virus del Nilo Occidental) son más frecuentes en varios países de ingresos bajos y medios 6