What is the management of anaphylaxis during the perioperative period?

Manejo de la Anafilaxia en Perioperatorio

La adrenalina intramuscular o intravenosa es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia perioperatoria y debe administrarse inmediatamente sin demora, seguida de reanimación agresiva con líquidos cristaloides. 1, 2

Reconocimiento Inmediato

La sospecha clínica debe surgir ante cualquier compromiso cardiovascular o respiratorio inesperado durante la anestesia, incluso sin síntomas cutáneos visibles (los campos quirúrgicos dificultan su detección). 1, 3

Manifestaciones más comunes:

• Hipotensión (46% de casos, presente en todos los pacientes eventualmente) 4
• Broncoespasmo (18%) 4
• Taquicardia (9.8%) 4
• Desaturación de oxígeno (4.7%) 4
• Bradicardia (3%) 4
• Trazo de capnografía reducido/ausente (2.3%) 4

Tratamiento Inmediato por Grados de Severidad

Reacciones Grado II (Moderadas)

Adrenalina:

• Dosis inicial: 50 mcg IV en bolo (0.5 mL de solución 1:10,000) 1
• Repetir cada 1-2 minutos según respuesta clínica 1

Líquidos:

• Bolo inicial de cristaloides: 500 mL administrado rápidamente 1
• Repetir según necesidad clínica 1

Reacciones Grado III (Severas)

Adrenalina:

• Dosis inicial: 100-200 mcg IV en bolo (1-2 mL de solución 1:10,000) 1
• Repetir cada 1-2 minutos según respuesta 1

Líquidos:

• Bolo inicial: 1 litro de cristaloides administrado rápidamente 1
• Continuar reanimación agresiva según respuesta hemodinámica 1

Reacciones Grado IV (Paro Cardíaco Inminente o Establecido)

Adrenalina:

• Dosis inicial: 1 mg IV en bolo (seguir protocolos de soporte vital avanzado) 1
• Considerar iniciar compresiones torácicas si CO₂ al final de la espiración <3 kPa (20 mmHg) 1

Líquidos:

• Seguir guías de soporte vital avanzado con reanimación masiva 1

Manejo Refractario (Respuesta Inadecuada Después de 10 Minutos)

Hipotensión Persistente

Escalar tratamiento con adrenalina:

• Duplicar la dosis en bolo de adrenalina 1
• Iniciar infusión de adrenalina (0.05-0.1 mcg/kg/min) periféricamente 1
• Considerar bolo IM de adrenalina 500 mcg mientras se prepara la infusión 1

Agregar vasopresores adicionales:

• Infusión de norepinefrina (0.05-0.5 mcg/kg/min), fenilefrina o metaraminol 1
• Vasopresina en bolo 1-2 UI con o sin infusión (2 unidades/hora) 1
• Glucagón IV 1-2 mg si el paciente usa betabloqueadores 1

Líquidos:

• Escalar administración hasta 20-30 mL/kg 1

Broncoespasmo/Presiones Altas de Vía Aérea Persistentes

• Administrar broncodilatadores inhalados (salbutamol), anestésicos volátiles 1
• Considerar broncodilatadores IV (ketamina, salbutamol) 1

Consideraciones Especiales

• Sugammadex NO tiene rol inmediato en la reanimación de anafilaxia sospechada 1
• Considerar soporte vital extracorpóreo donde esté disponible 1

Tratamientos Adyuvantes (NUNCA Reemplazan la Adrenalina)

Antihistamínicos:

• Administrar SOLO después de adrenalina y reanimación con líquidos adecuada 1
• Clorfenamina IV, clemastina o formulación IV disponible localmente (NO es prioridad) 1
• NO usar prometazina IV (no es apropiada para anafilaxia) 1

Corticosteroides:

• NO previenen ni reducen la severidad de la anafilaxia 5
• Tardan 4-6 horas en hacer efecto 6
• NO tienen rol en el manejo agudo 6

Monitoreo y Observación

Período de observación:

• Mínimo 6 horas en área monitoreada o hasta que el paciente esté estable y los síntomas regresen 1
• El riesgo de reacciones bifásicas es probablemente bajo 1

Pruebas Diagnósticas

Triptasa sérica:

• Primera muestra: a la 1 hora del evento 1
• Segunda muestra: 2-4 horas después 1
• Muestra basal: 24 horas o después para comparación 1
• Un aumento >1.2 × basal + 2 μg/L es clínicamente significativo 5

Agentes Causales Más Comunes

En orden de frecuencia:

• Antibióticos (especialmente teicoplanina: 12% de exposiciones pero 38% de anafilaxias por antibióticos) 4
• Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina presenta más broncoespasmo; atracurio más hipotensión) 4, 1
• Clorhexidina (inicio tardío de síntomas) 4, 1
• Colorantes azules (inicio tardío) 4, 1
• Sugammadex 1, 3

Nota importante: NO se reportaron casos de anafilaxia por anestésicos locales o látex en NAP6 4

Errores Críticos a Evitar

• NO retrasar la administración de adrenalina esperando a ver si los síntomas progresan 6, 2
• NO confiar solo en corticosteroides para manejo agudo 6
• NO esperar que antihistamínicos orales funcionen como rescate agudo (su valor es puramente profiláctico) 6
• NO administrar inyecciones repetidas de adrenalina en el mismo sitio (riesgo de necrosis tisular) 7
• NO inyectar en glúteos (riesgo de infecciones por Clostridium/gangrena gaseosa) 7
• NO inyectar en dedos, manos o pies (riesgo de necrosis tisular por vasoconstricción) 7
• La administración de líquidos frecuentemente es insuficiente en la práctica clínica 1

Manejo Post-Evento

Documentación:

• Registrar meticulosamente todas las exposiciones, tiempos de administración y respuesta al tratamiento 5

Referencia:

• Todas las reacciones Grado II-IV deben referirse a clínicas especializadas de alergia 5
• Pruebas cutáneas, IgE específica y potencialmente pruebas de provocación en centros especializados 5
• Idealmente realizar pruebas 4-6 semanas después de la reacción 5

Prevención futura:

• Evitar estrictamente el agente causal confirmado 5
• Informar a todo el personal de salud, especialmente sobre alergias a látex y clorhexidina 5
• Considerar patrones de reactividad cruzada al seleccionar medicamentos alternativos 5

Paquete de Tratamiento de Anafilaxia Perioperatoria

Debe incluir:

• Algoritmos laminados de manejo perioperatorio (enfoque en adrenalina y líquidos) 1
• Detalles de acceso a vasopresores alternativos 1
• Protocolos de infusión para vasopresores alternativos 1
• Adrenalina en jeringas precargadas de 1 mg en 10 mL (donde estén disponibles) 1