Is this an acute myocardial infarction (AMI)?

Interpretación del ECG: ¿Es un Infarto Agudo de Miocardio?

Este ECG NO es diagnóstico de un infarto agudo de miocardio (IAM) activo, pero sugiere fuertemente la presencia de necrosis miocárdica inferior previa (infarto antiguo) que requiere correlación clínica urgente con síntomas, biomarcadores cardíacos y estudios previos.

Análisis de los Hallazgos Electrocardiográficos

Hallazgos Principales del ECG

• Ritmo sinusal: Frecuencia cardíaca de 64 lpm (intervalo R-R: 937ms) es normal y no sugiere arritmia aguda 1

• Bloqueo completo de rama derecha (BRDHH): Duración QRS de 119ms con morfología de BRDHH puede dificultar la interpretación de cambios isquémicos agudos 1

• Hemibloqueo anterior izquierdo: El eje de QRS de -58° confirma desviación del eje hacia la izquierda, consistente con hemibloqueo anterior 2

• "Posible necrosis inferior": Este hallazgo sugiere ondas Q patológicas en derivaciones inferiores (II, III, aVF), lo cual indica infarto miocárdico previo, NO necesariamente agudo 1

• Alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular: Estos cambios pueden ser secundarios al BRDHH o representar isquemia, pero no son diagnósticos por sí solos 2

Criterios para Diagnóstico de IAM Agudo

Para diagnosticar un IAM agudo se requiere 1:

1. Elevación de biomarcadores cardíacos (troponina) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, Y

2. Al menos UNO de los siguientes:

   • Síntomas de isquemia miocárdica
   • Cambios electrocardiográficos isquémicos nuevos o presumiblemente nuevos (elevación del ST ≥1mm en 2 derivaciones contiguas, o depresión del ST ≥0.5mm)
   • Desarrollo de ondas Q patológicas nuevas
   • Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable
   • Identificación de trombo intracoronario por angiografía

Evaluación Clínica Urgente Necesaria

Información Crítica Faltante

Debe obtenerse inmediatamente 1, 2:

• Síntomas actuales: ¿Presenta dolor torácico, disnea, diaforesis, náuseas o equivalentes isquémicos en este momento? 1

• Tiempo de evolución: ¿Cuándo iniciaron los síntomas? (crucial para determinar ventana terapéutica) 1

• Troponinas cardíacas: Medición urgente de troponina de alta sensibilidad (hs-TnI o hs-TnT) al ingreso 1, 2

• ECG previos: Comparación con trazos anteriores para determinar si las ondas Q inferiores y el BRDHH son antiguos o nuevos 2

• ECG seriados: Repetir ECG cada 15-30 minutos si persiste sospecha clínica alta, especialmente si los síntomas recurren 2

Interpretación de "Posible Necrosis Inferior"

Las ondas Q en derivaciones inferiores pueden representar 1:

• Infarto antiguo: Ondas Q establecidas (≥0.04 segundos) indican necrosis miocárdica previa, no necesariamente aguda 2

• IAM inferior agudo: Solo si hay elevación del ST ≥1mm en derivaciones II, III, aVF (no mencionada en este ECG) 1

• Infarto de ventrículo derecho: Considerar si hay elevación del ST en V1 con infarto inferior 1

• Infarto posterior: Puede manifestarse con depresión del ST en V1-V3 con ondas T positivas 1, 2

Consideraciones Especiales del BRDHH

Impacto en el Diagnóstico

• El BRDHH complica la interpretación de cambios isquémicos porque causa alteraciones secundarias de la repolarización ventricular 1

• Criterios de Sgarbossa: En presencia de BRDHH, buscar elevación del ST ≥1mm concordante con el QRS, o depresión del ST ≥1mm en V1-V3, o elevación del ST ≥5mm discordante con el QRS 1

• La presencia de BRDHH NO contraindica la terapia de reperfusión si hay evidencia clínica y bioquímica de IAM agudo 1

Estrategia Diagnóstica Recomendada

Algoritmo de Decisión Inmediata

Si el paciente está sintomático AHORA 1, 2:

1. Administrar aspirina 162-325mg (si no hay contraindicaciones) 1, 3
2. Nitroglicerina sublingual para alivio del dolor (si PA sistólica >90mmHg) 1, 3
3. Oxígeno suplementario si saturación <90% 1, 3
4. Troponina urgente y repetir a las 3-6 horas si la inicial es normal 2
5. ECG seriados cada 15-30 minutos durante la primera hora 2
6. Considerar cateterismo cardíaco urgente si hay inestabilidad hemodinámica, isquemia refractaria, o elevación de troponinas 3

Si el paciente está asintomático 2:

1. Troponina de alta sensibilidad al ingreso 1, 2
2. Comparar con ECG previos para determinar cronicidad de hallazgos 2
3. Si troponina <3 ng/L y ECG de bajo riesgo: NPV 99.3-100% para excluir IAM 4
4. Si troponina elevada: Aplicar definición universal de IAM para clasificar como Tipo 1 vs Tipo 2 vs lesión miocárdica no isquémica 1

Trampas Comunes y Advertencias

Errores Frecuentes a Evitar

• NO asumir que ondas Q = IAM agudo: Las ondas Q establecidas indican necrosis previa, no necesariamente aguda 1, 2

• NO descartar IAM solo por ECG no diagnóstico: 1-6% de pacientes con dolor torácico y ECG normal tienen IAM 2

• NO confiar únicamente en una troponina negativa inicial: Repetir medición a las 3-6 horas si la sospecha clínica es alta 2

• NO administrar fibrinolíticos en presencia de depresión del ST aislada: Aumenta mortalidad excepto en IAM posterior verdadero 1

• NO usar AINEs (excepto aspirina) durante la hospitalización por aumento de mortalidad y complicaciones 3

• NO administrar inhibidores de PDE5 (sildenafil, tadalafil) si se han usado nitratos (riesgo de hipotensión severa) 3

Poblaciones Especiales

• Ancianos, diabéticos y mujeres presentan con mayor frecuencia síntomas atípicos y ECG no diagnósticos 2

• Considerar Takotsubo: Puede simular IAM con cambios electrocardiográficos modestos que no correlacionan con disfunción ventricular severa 1

• Causas alternativas de elevación de troponina: Sepsis, embolia pulmonar, miocarditis, disección aórtica, insuficiencia renal 1

Pronóstico y Seguimiento

Valor Pronóstico de los Hallazgos

• La presencia de ondas Q inferiores indica enfermedad coronaria significativa previa y mayor riesgo de eventos futuros 1, 2

• El BRDHH con hemibloqueo anterior sugiere enfermedad del sistema de conducción que puede indicar cardiopatía estructural subyacente 2

• Depresión del ST en múltiples derivaciones (si presente) se asocia con mayor mortalidad y enfermedad multivaso 2, 5

Recomendaciones de Seguimiento

• Ecocardiograma transtorácico para evaluar función ventricular, anomalías de motilidad regional y complicaciones mecánicas 1

• Estratificación de riesgo con scores GRACE o TIMI independientemente de hallazgos electrocardiográficos 2

• Angiografía coronaria si hay troponinas elevadas con evidencia de isquemia, o estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo 2, 3